Behandling
Behandling av benartärsjukdom inkluderar gångträning, rökstopp och olika läkemedel. En mindre andel patienter behöver kirurgisk behandling.
Idag är det primärvården som utreder och följer majoriteten av patienter med benartärsjukdom. Under de senaste åren har det publicerats flera kliniska kunskapsstöd för att stödja en jämlik och enhetlig handläggning nationellt
(7) (9) (10) (11). Kvinnor är ofta underrepresenterade i kliniska studier av perifer artärsjukdom, vilket begränsar kunskapen om könsspecifika effekter av behandlingar
(12) (13).
Benartärsjukdom är en markör för grav systemisk kärlsjukdom med en förväntad sämre överlevnad hos denna patientgrupp jämfört med kärlfriska personer i befolkningen
(2) (4) (6) (7). Sekundärpreventiv behandling inkluderar råd om livsstilsförändring där rökstopp är den viktigaste åtgärden
(2) (7) (14).
En minoritet av personer med claudicatio intermittens kommer att utveckla kirurgiskt behandlingskrävande kritisk ischemi. Många som får kritisk ischemi, särskilt personer med diabetes, har inte haft claudicatio intermittens före insjuknande
(2).
Olika former av behandling vid benartärsjukdom
Riskfaktorintervention är central vid behandling av benartärsjukdom. En mindre andel av denna stora patientgrupp med benartärsjukdom kommer att behöva kärlkirurgisk behandling.
Behandling av benartärsjukdom med claudicatio intermittens sker i första hand med strukturerad gångträning ledd av fysioterapeut. Gångträning ökar gångsträckan vid claudicatio intermittens och har samma goda långtidseffekter på livskvaliteten och gångsträcka som kärlkirurgisk intervention
(2) (15) (16) (17). Flera kontrollerade studier visar att träningsprogram minst 3 gånger per vecka, 30–60 minuter per gång fungerar bra
(2). Det är lämpligt att driva träningen till maximala gångsträckan och träning bör ske i grupp med övervakade träningsprogram då det ger bättre resultat än att träna ensam. En första utvärdering av träningseffekten bör ske tidigast efter 3 månader.
Det är viktigt att ge patienten följande information:
- Träningsutlöst smärta kan inte ge gangrän.
- Träningen försämrar inte sjukdomen.
- Risken för amputation är liten.
Den biologiska mekanismen för gångträningens positiva effekter är inte i detalj klargjord, men gynnsam verkan på muskelmetabolism och smärtperception är sannolikt en viktig del av förklaringen.
Rökning är mycket starkt associerat med utveckling av benartärsjukdom. Fortsatt rökning ökar sjukdomens progress, patientens amputationsrisk och kardiovaskulära risk. Vidare äventyrar rökning resultatet av kärlkirurgisk behandling och ökar komplikationsrisken
(2).
Det är därför viktigt med remiss till sluta röka-grupper, nikotinersättningsmedel och behandling med läkemedel för rökavvänjning (se kapitlet Tobaksberoende).
Se även Sluta-röka-linjen.
Det saknas vetenskapligt stöd för antitrombotisk läkemedelsbehandling vid asymtomatisk isolerad benartärsjukdom.
För alla patienter med symptomgivande perifer artärsjukdom ska man rekommendera behandling med trombocythämmare, då det minskar risken för generella kärlkomplikationer från hjärta och hjärna. Trombocythämmande behandling minskar risken för reocklusion efter kirurgisk rekonstruktion i benen (begränsat vetenskapligt underlag)
(1) (2) (14).
Förstahandsläkemedel är klopidogrel eller acetylsalicylsyra (ASA) med doseringen 75 mg/dag
(2) (14). Klopidogrel har visat en något bättre skyddseffekt mot kardiovaskulära komplikationer än ASA (cirka en procents skillnad i absolut riskreduktion per år)
(2) (14). Om patienten har en överkänslighet mot- eller biverkningar av det ena läkemedlet kan man med fördel välja det andra läkemedlet.
Kombinationsbehandling och antikoagulation
Det kan finnas indikation för kombinationsbehandling med ASA och rivaroxaban i lågdos för att minska patientens kardiovaskulära risk och möjligen minska risken för framtida amputation
(14). Främst gäller detta patienter med symtomgivande perifer artärsjukdom och hög risknivå, exempelvis:
-
patienter med samtidig kardiovaskulär eller cerebrovaskulär sjukdom
-
patienter med tidigare genomgången kärlkirurgisk åtgärd eller amputation
-
patienter med diabetes eller kronisk kritisk ischemi.
Det är viktigt att väga denna vinst mot individens något ökade risk för blödningskomplikationer av kombinationsbehandlingen
(7) (14).
Det finns inga studier som stöder systematisk användning av perorala antikoagulantia eller heparin/lågmolekylärt heparin vid perifer kärlsjukdom. Viss förbättrad sårläkning vid behandling av diabetiska fotsår med dalteparin upp till 6 månader förekommer. Detta är inte godkänd indikation och sker vanligen i samråd med diabetesfotsårsenhet
(2) (7) (14).
Cilostazol
Cilostazol är godkänt för andra linjens behandling vid claudicatio intermittens hos utvalda patienter där enbart förändrad livsstil, övervakad träning och andra lämpliga åtgärder inte har förbättrat symtomen tillräckligt. På grund av läkemedlets biverkningsprofil ska en läkare med erfarenhet av att behandla claudicatio intermittens sköta insättningen av läkemedlet och behandlingen bör utvärderas efter 3 månader
(2). Se produktresumé/FASS för vidare information.
På grund av den stora risken för förekomst av annan kardiovaskulär sjukdom hos patienter med perifer ateroskleros gäller samma riktlinjer som för patienter med kranskärlssjukdom. Primärt behandlingsmål är low-density lipoprotein (LDL) <1,4 mmol/l
(7).
Preventiv effekt vid generell ateroskleros finns dokumenterad ända upp till 80-årsåldern
(2) (7) (14).
Biverkningar vid behandling med statiner kan minska om man byter substans. Följande biverkningar förekommer:
- muskelvärk, (ganska vanligt)
- gastrointestinala symtom
- mental påverkan
- nocebo-effekter.
Om patienten inte tolererar statiner går det att pröva andra lipidsänkare som ezetimib eller PCSK9-inhibitorer
(2) (7) (18).
Risken för systemkomplikationer vid oreglerad hypertoni, vilket är relativt vanligt i denna patientgrupp, är så stor att den motiverar blodtryckssänkning i enlighet med riktlinjer för alla patienter. Eftersträva normaliserat systemblodtryck
(2) (18). Man ska hantera denna patientgrupps blodtryck i enlighet med europeiska, nationella och regionala riktlinjer
(18) (19) (20). Blodtrycksmålet hos denna patientgrupp är i enlighet med europeiska hypertonisällskapets riktlinjer och nationella rekommendationer för patienter med benartärsjukdom; ett systoliskt blodtryck <130 mmHg upp till 80 års ålder samt <140 mmHg för patienter >80 år
(7).
För diastoliskt blodtryck gäller målet <80 mmHg oavsett ålder. Behandlingen är lämplig att individualisera och hänsyn behöver tas till läkemedelstolerans och samsjuklighet
(7). Vanligen påbörjar man antihypertensiv behandling med en ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonist och ett tillägg med kalciumantagonist eller diuretika
(7).
Avgörande för läkemedelsvalet är patientens samlade medicinska bild och regionala rekommendationer.
Om svår kronisk kritisk ischemi med sår föreligger ska man givetvis också initiera adekvat sekundärprevention, till exempel blodtrycksbehandling, men en skyndsam utredning och behandling inför kärlkirurgisk behandling får inte bli fördröjd
(9).
Smärtbehandling kan ske i enlighet med rekommendationen i världshälsoorganisationen (WHO):s smärttrappa med indelningen i lätt/måttlig, medelsvår och svår smärta
(10). Basen för behandling av kronisk kritisk ischemi är perifert verkande analgetika (paracetamol), i rimlig regelbunden dos. Vanligen undviker man icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) på grund av hög ålder, associerad njursvikt, gastrointestinala biverkningar och blödningsrisk.
Patienter med svårt smärtande sår behöver vanligen opioidbehandling, företrädelsevis så kallade starka opioder
(10). Man eftersträvar bästa analgetiska effekt men minsta möjliga dos, med minsta möjliga biverkningar. Sedvanliga biverkningar går att förutse och delvis förebygga med till exempel laxerande preparat.
I gruppen prostaglandiner är prostacyklinderivatet iloprost godkänt för behandling av kritisk ischemi. Läkemedlet ges som infusion. Indikationen är grav ischemi med amputationshot där kirurgisk behandling inte är möjlig (begränsat vetenskapligt stöd)
(2) (18). Huvudsakligen använder man iloprost vid sekundär vasospastisk sjukdom där det kan ha god effekt och mer sällan vid aterosklerotisk sjukdomsgenes eller tromboangiitis obliterans. Användningen av läkemedlet är numera mycket låg och sker endast inom specialiserade enheter till exempel i reumatologisk slutenvård.
Det saknas vetenskapligt underlag för att vitaminerna E, B12, folsyra och B6 skulle minska risken för komplikationer vid kärlsjukdom eller ge en förbättring av gångsträckan. Denna behandlingsmetod omnämns inte i de europeiska riktlinjerna för behandling av benartärsjukdom
(2) (18).
Begränsat vetenskapligt stöd finns för att Ginkgo biloba och levokarnitin kan förbättra gångsträckan men dokumentation om interaktioner är bristfällig. För övriga alternativmetoder och naturläkemedel se rapporten Benartärsjukdom – diagnostik och behandling från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)
(1).
Claudicatio Intermittens
Om claudicatio intermittens är starkt begränsande kan man överväga kärlkirurgisk intervention. Detta är särskilt aktuellt för patienter med adekvat sekundärprevention och som genomfört livsstilsförändringar. Den subjektiva livskvalitetens påverkan är viktigare än den absoluta begränsningen i gångsträckan i antal meter.
Det finns ingen gångsträcka som indikerar ett absolut behov av kärlkirurgisk intervention, utan kärllesionens utbredning, patientens samsjuklighet, symtomens inverkan på livskvalitet och förmåga att yrkesarbeta vägs in i en samlad preoperativ bedömning.
Kronisk kritisk ischemi
Kärlkirurgisk behandling av claudicatio intermittens är symtomlindrande, men vid kronisk kritisk ischemi är syftet att utöver symtomlindring även minska risken för amputation
(9). Överväg därför kärlkirurgisk intervention för patienter med kronisk kritisk ischemi, vid en rimlig övrig riskprofil (9, 11). Här finns numera ett välformulerat nationellt stöd för ett strukturerat omhändertagande i primärvården i nationella kunskapsstöd för patienter med svårläkta sår, diabetesfotsår eller kritisk ischemi
(9) (10) (11).
Se även kapitlet Svårläkta sår.
Behandlingsalternativ
Dagens kärlkirurgiska behandlingsmetoder är kirurgisk rekonstruktion med bypass eller endartärektomi, samt endovaskulära åtgärder. Idag får majoriteten av patienter med benartärsjukdom behandling med endovaskulär åtgärd (70 %), och ofta vid flera tillfällen i samma eller olika kärlsegment
(21). Perkutan transluminal angioplastik (PTA), "ballongvidgning", med eller utan stent är exempel på kateterbundna endovaskulära tekniker. Ibland kombinerar man öppen och endovaskulär teknik vid ett ingrepp, vilket kallas ett hybridingrepp
(21). Öppen kärlkirurgisk behandling, kirurgisk rekonstruktion med bypass eller endartärektomi innebär ofta längre vårdtider, högre risk för lokala infektioner och ställer krav på en patient med högre funktionsnivå som kan medverka i postoperativ rehabilitering.
Behandlingsresultat efter kärlkirurgi
Resultatets hållbarhet (så kallat ”patency") kan skilja sig väsentligt åt vid kärlkirurgiska ingrepp, såväl öppna som endovaskulära. Interventioner mot proximala lesioner, till exempel i bäckenpulsådrorna, har god patency men på lår (infrainguinalt) och underbensnivå (infrapoplitealt) är patency sämre och risken med ingreppet är ofta större. Detta medför att man inte utför kärlkirurgisk intervention av förträngningar i underbensartärerna hos patienter med claudicatio intermittens.
Målet vid kronisk kritisk ischemi är däremot att utöver symtomlindring även minska amputationshotet och följaktligen är kärlkirurgisk åtgärd indicerad även om den förväntade hållbarheten av och risken med åtgärden är mindre gynnsam, såsom vid förträngning i underbensartärerna.
Livsstilsmodifieringar, rökstopp och motion har stor påverkan på långtidsresultaten. Vidare finns det vetenskapligt stöd för att en kombination av ASA och rivaroxaban i lågdos minskar risken för såväl lokala trombotiska som kardiovaskulära komplikationer efter en intervention
(2) (14) (18).