Utredning

Symtom vid hjärtsvikt

Kardinalsymtomet är andnöd (dyspné) som initialt förekommer vid fysisk ansträngning men som sedan kan förvärras progressivt och kan – i avancerade sjukdomsstadier – förekomma vid mycket låg ansträngningsnivå eller i liggande ställning (ortopné). Bendopné (andfåddhet vid framåtböjning eller huksittande) förekommer i många fall.

Trötthet är också ett dominerande symtom. Baserat på andnöd/‌trötthet delas hjärtsvikt in i 4 funktionsklasser enligt New York Heart Association (NYHA‍-‍klass I‍-‍IV, se NYHA-klassificering – Faktaruta 2). Tidigare har klassificeringen ansetts ha en prognostisk betydelse där högst NYHA‍-‍klass relaterades till sämst prognos men nyare forskningsresultat tyder på att patienter med milda symtom ändå kan ha en hög risk för sjukhusinläggning och död 

(10)

.

NYHA I

• Nedsatt hjärtfunktion utan symtom.

NYHA II

• Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast vid uttalad fysisk aktivitet.

NYHA III

• Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet.

• Klassen delas upp i IIIa och IIIb beroende på om patienten klarar av att gå >200 meter på plan mark utan besvär eller inte.

NYHA IV

• Svår/avancerad hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila.

• Symtomökning vid minsta ansträngning. Patienten är oftast sängbunden.

Kliniska fynd som tyder på hjärtsvikt

Vanligtvis uppvisar patienten fynd som svullna ben, dyspné, rassel vid lungauskultation och ökad hjärtfrekvens. Det bör noteras att patientens anamnes och de kliniska fynden ofta kan vara diffusa och ospecifika, särskilt i primärvården där patientens besvär kan ha pågått från dagar till månader. Ortopné och förekomst av tredje hjärtton är de mest specifika tecknen på hjärtsvikt medan rassel och dyspné är känsliga men ospecifika tecken. Det är ibland svårt att tänka på diagnosen, speciellt när ödem inte präglar bilden, till exempel hos en urvätskad patient. Patienterna är ofta äldre och multisjuka vilket kan komplicera bilden.

Symtom och kliniska fynd (som anges i Symtom och kliniska fynd vid hjärtsvikt – Faktaruta 3) är därför inte tillräckligt specifika för att ensamma kunna användas för att ställa diagnosen hjärtsvikt 

(11)

.

Symtom

• Andfåddhet (dyspné)
• Andfåddhet i liggande (ortopné)/‌hosta
• Nykturi
• Trötthet, förvirring
• Ödem, bensvullnad av pittingtyp
• Viktuppgång
• Hjärtklappning
• Nedsatt kondition och allmäntillstånd
• Aptitlöshet
• Synkope

---

Kliniska fynd

• Förhöjt jugulärt venöst tryck
• Hepatojugulär reflux
• Tredje hjärtton (galopprytm)
• Lateralt förskjuten apikal impuls
• Viktuppgång (>2 kg/vecka)
• Rassel (krepitationer) vid lungauskultation
• Takykardi eller oregelbunden puls
• Takypné
• Ascites

Diagnostiska tester vid misstänkt kronisk hjärtsvikt

Följande diagnostiska tester rekommenderas för bedömning och utredning av patienter med misstänkt kronisk hjärtsvikt, inom ramen för en algoritm som visas i Diagnostisk algoritm för misstänkt hjärtsvikt – Figur 1.

Elektrokardiogram (EKG)

Ett normalt EKG gör diagnosen hjärtsvikt osannolik men samtidigt är diagnosen inte förknippad med någon specifik EKG‍-‍avvikelse. EKG kan visa avvikelser som förmaksflimmer, Q‍-‍våg, tecken till vänsterkammarhypertrofi, ett brett QRS‍-‍komplex, med flera. Dessa patologiska fynd ökar sannolikheten för diagnosen hjärtsvikt och kan även vägleda behandlingen.

Natriuretiska peptider av B‍-‍typ (BNP)

Mätning av natriuretiska peptider av B‍-‍typ (BNP) eller N‍-‍terminal pro‍-‍B‍-‍typ (NTproBNP) rekommenderas hos alla patienter där man misstänker diagnosen hjärtsvikt. Diagnosen är osannolik om plasmakoncentrationen av BNP är <35 pg/mL, eller NT‍-‍proBNP <125 pg/mL. Förhöjda koncentrationer stöder diagnosen hjärtsvikt, är användbara för prognostisering och kan vägleda ytterligare hjärtundersökningar. Det finns dock många orsaker till förhöjd BNP/NT‍-‍proBNP – både kardiovaskulära och icke-kardiovaskulära – vilket kan minska den diagnostiska specificiteten 

(12)

. Dessa orsaker inkluderar förmaksflimmer, klaffsjukdom, stigande ålder och akut eller kronisk njursjukdom 

(13)

. Omvänt kan BNP/NT‍-‍proBNP-koncentrationerna vara oproportionerligt låga hos överviktiga patienter 

(14)

.

Basala blodprover

Det är rekommenderat att ta basala blodprover för att skilja hjärtsvikt från andra tillstånd, för att ge prognostisk information och för att vägleda eventuell behandling. De inkluderar prover såsom

• elektrolyter
• kreatinin
• fullständig blodbild
• lipidstatus
• järnstatus (transferrinmättnad TSAT och ferritin)
• fasteplasma-glukos och HbA1c (hemoglobin A1c)
• lever- och sköldkörtelfunktionstest.

Ekokardiografi

Ekokardiografi är den viktigaste undersökningen för bedömning av hjärtats funktion. Förutom bestämning av vänsterkammarens systoliska funktion/‌ejektionsfraktion (EF) ger ekokardiografi även information om andra parametrar som:

• kammarstorlek
• excentrisk eller koncentrisk vänsterkammarhypertrofi
• regionala avvikelser i väggrörelser (som kan tyda på underliggande ischemisk hjärtsjukdom Takotsubos syndrom eller myokardit)
• högerkammarfunktion
• pulmonell hypertension
• klaffunktion
• diastolisk funktion.

Det är viktigt att notera att en normal EF inte utesluter diagnosen hjärtsvikt, utan endast en hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion.

Lungröntgen

Lungröntgen rekommenderas för att undersöka andra möjliga orsaker till andfåddhet (till exempel lungsjukdom). Den kan också ge stödjande bevis/tecken på hjärtsvikt (till exempel lungstas eller förstorat hjärta, så kallad kardiomegali).

Diagnostisk algoritm för hjärtsvikt

2021 introducerades det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet hjärtsvikt i Sverige 

(15)

. Syftet är att snabbare kunna diagnosticera och behandla patienter med hjärtsvikt och för att minska eventuella skillnader och ojämn vård över landet.

Detta innebär att man bör ta blodprov för analys av NTproBNP vid klinisk misstanke om hjärtsvikt, baserat på symtom och kroppsundersökning.

Vidare utredning med ekokardiografi

Vidare utredning med ekokardiografi görs olika snabbt beroende på NTproBNP-nivåerna, enligt nedan:

• NTproBNP 125‍–‍400 ng/L med en hög klinisk misstanke om hjärtsvikt (baserat på en sammanvägd bedömning av klinisk bild och riskfaktorer för hjärtsvikt): ekokardiografi bör göras inom 30 dagar.
• NTproBNP >2000 ng/L: ekokardiografi bör göras inom 14 dagar.
• NTproBNP 400‍–‍2000 ng/L: ekokardiografi bör göras inom 30 dagar.

Sannolikheten för hjärtsvikt är mycket låg om:

• NTproBNP <125 ng/L utan akut debuterande symtom eller
• NTproBNP <300 ng/L med akut debuterade symtom.

I dessa fall beställs ingen ekokardiografi, utan då överväger man andra orsaker till patientens symtom (till exempel anemi, lungsjukdom, lungembolism, venös insufficiens, njursvikt, eller infektion).

Ekokardiografi är inte endast nödvändig för att fastställa diagnosen hjärtsvikt utan även för att – baserat på graden av EF‍-‍nedsättning – kunna bestämma vilken typ av hjärtsvikt patienten har (Klassifikation av hjärtsvikt baserat på ejektionsfraktion – Faktaruta 4) eftersom detta avgör vilken behandling man ska välja. Om det inte är möjligt att bedöma EF med ekokardiografi kan man använda magnetisk resonanstomografi (cMR) eller, i sällsynta fall, nukleära tekniker. 

Utvidgad anamnes och provtagning för specifika tillstånd

Utvidgad anamnes och provtagning för hereditär kardiomyopati är lämplig när hjärtsvikt debuterar hos yngre patienter.

Kranskärlsröntgen, ekokardiografi och hemodynamisk kateterisering är aktuella för att värdera behovet av kirurgi vid kranskärlssjukdom och/eller sjukdom i hjärtats klaffapparat samt vid oklar eller behandlingsrefraktär bild.

Konstriktiv perikardit, myokardit och inlagringssjukdomar är ovanliga men viktiga behandlingsbara orsaker till hjärtsvikt.

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF, EF ≤40 %)

• Symtom förenliga med hjärtsvikt (till exempel andnöd, trötthet och peri­fera ödem) i vila eller vid ansträngning

• Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt (taky­kardi, 3:e hjärtton, blåsljud, lungrassel, pleura­vätska, perifera ödem, halsvensstas eller takyp­né, lågt blodtryck och perifer kyla)

Hjärtsvikt med lätt nedsatt ejektionsfraktion (HFmrEF, EF 41‍–‍49 %)

• Symtom förenliga med hjärtsvikt, som ovan

• Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt, som ovan

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF, EF ≥50 %)

• Symtom förenliga med hjärtsvikt, som ovan

• Kliniska fynd som talar för hjärtsvikt, som ovan

• Fynd som talar för relevant strukturell hjärtsjuk­dom såsom hypertrofi av vänster kammare, för­storing av vänster förmak, diastolisk vänster­kammardysfunktion och förhöjd natriuretisk peptid (BNP/NT‍-‍proBNP).

Diagnostiska tester för att upptäcka reversibla/‌behandlingsbara orsaker till hjärtsvikt

Arbets-EKG eller ergospirometri kan övervägas för att upptäcka myokardischemi och utreda orsaken till dyspné 

(16)

. Det rekommenderas även som en viktig del av utvärderingen inför hjärttransplantation och/eller implantation av mekaniskt cirkulationsstöd (MCS) hos patienter med avancerad hjärtsvikt.

Stress-ekokardiografi (ekokardiografi under arbete eller farmakologisk provokation) rekommenderas för bedömning av reversibel ischemi hos patienter som anses vara lämpliga för koronar revaskularisering 

(17)

. Den kan också vara ett bra komplement för bedömning av patienter med hjärtsvikt med bevarad EF, klaffsjukdom eller oförklarlig dyspné 

(18)

.

Myokardscintigrafi eller single-photon emission CT (SPECT) kan också användas för att bedöma myokardischemi och viabilitet, men även inflammation eller infiltration. Scintigrafi med teknetium (Tc)‍-‍märkt bisfosfonat har visat hög sensitivitet och specificitet för avbildning av hjärt-transthyretin-amyloidos 

(19)

.

Datortomografi av hjärtat med kontrast (CT‍-‍angiografi) kan övervägas hos patienter med låg till medelhög sannolikhet för ischemisk hjärtsjukdom eller hos patienter med tvetydigt resultat vid arbetsprov eller stress-ekokardiografi 

(20)

.

Koronarangiografi rekommenderas för patienter med hjärtsvikt som har angina pectoris eller en "anginaekvivalent" trots farmakologisk behandling, för att fastställa diagnosen kranskärlssjukdom och dess svårighetsgrad. Koronarangiografi kan också övervägas hos patienter med hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion som har en intermediär till hög pre-test sannolikhet för ischemisk hjärtsjukdom och som anses vara potentiellt lämpliga för koronar revaskularisering 

(20)

.

Magnetisk resonanstomografi av hjärtat (cMR) kan användas för att identifiera myokardfibros/ärr, inflammation, inlagring (amyloidos, sarkoidos, Chagas sjukdom, Fabrys sjukdom, hemokromatos) eller för att noggrant beskriva strukturella kardiomyopatier (hypertrof kardiomyopati, arytmogen högerkammardysplasi med flera) 

(21)

.

Långtids-EKG kan erbjudas när arytmier kan misstänkas ligga bakom hjärtsviktsdiagnosen eller påverka utfallet.

Hjärtkateterisering rekommenderas för patienter med svår hjärtsvikt som utvärderas för hjärttransplantation eller MCS; utredning av pulmonell hypertension, konstriktiv perikardit, restriktiv kardiomyopati, medfödd hjärtsjukdom.

Myokardbiopsi bör övervägas hos patienter med snabbt progredierande hjärtsvikt och/eller hemodynamisk instabilitet och/eller arytmier, trots standardbehandling, när det finns en sannolikhet för en specifik diagnos som endast kan bekräftas med biopsi (jättecellsmyokardit, sarkoidos med mera) 

(22) (23)

.

Differentialdiagnostik

Många av symtomen och tecknen på hjärtsvikt är ospecifika, så andra potentiella orsaker bör övervägas. Dyspné och trötthet kan orsakas av lungsjukdom, anemi eller myokardiell ischemi. Därför är spirometri ofta indicerad för att utesluta eller bekräfta KOL/astma som kan finnas samtidigt med hjärtsvikt. Röntgen av hjärta och lungor kan utesluta annan lungsjukdom, malignitet och så vidare. Om orsaken till dyspné vid ansträngning är osäker kan en ergospirometri vara till hjälp. Andra orsaker som bör övervägas är lungemboli, sömnapné, depression, störd tyreoideafunktion, övervikt, samt dålig kondition.

Hos patienter med perifera ödem bör hjärtsvikt särskiljas från andra orsaker till ödem, såsom venös trombos eller insufficiens, njursvikt, läkemedelsbiverkning (till exempel kalciumkanalblockerare) och levercirros.