Palliation vid svår kronisk hjärtsvikt
Sjukdomsförloppet för hjärtsvikt är individuellt men kan generellt försämras gradvis eller akut. Progressiv hjärtsvikt kan leda till död. Kommunicera med patienten och inled förebyggande planering när en patient diagnostiseras med avancerad hjärtsvikt.
Eftersom hjärtsvikt oftast medför en betydande symtombörda och en progressivt ökande risk för död under sjukdomsförloppet, bör palliativ vård integreras tidigt i omhändertagandet av patienter med hjärtsvikt där avancerade behandlingsalternativ inte är aktuella. Att uppskatta prognosen är viktigt för planering och delat beslutsfattande. En korrekt prognos är dock en utmaning med tanke på den stora variationen i patogenes, demografi, komorbiditeter och behandlingssvar.
Det finns flera validerade riskscores för att uppskatta mortalitetsrisken hos patienter med hjärtsvikt; Heart Failure Survival Score
(92), Seattle Heart Failure Model (SHFM)
(93)och MAGGIC-riskkalkylatorn (Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure
(94)är några av dessa. Även om prediktiva modellers roll i rutinvården inte är helt klar, så kan dessa utgöra ett komplement till den kliniska bedömningen.
Patienter som behöver återkommande hjärtsviktsvård trots optimerad behandling (till exempel ≥2 vårdtillfällen för hjärtsvikt sista året) har en allvarlig sjukdom. Även om förbättring ofta ses vid akut behandling kommer varaktig förbättring inte att kunna ske. Ofta gäller det patienter med hög ålder som befinner sig i livets slutskede, vilket indikeras av följande kliniska tecken/indikatorer:
- hjärtsvikt som kompliceras av njursvikt
- hög NYHA-klass (IIIB–IV) efter stabiliserande behandling
- ejektionsfraktion (EF) <20 %
- uttalad diastolisk restriktiv dysfunktion
- högt pulmonellt blodtryck
- systolisk hypotoni
- kvarstående höga NT-proBNP-värden
- ofrivillig viktnedgång, >5 % av kroppsvikten under 6 månader (kakexi).
Ett viktigt moment i detta läge är att genomföra brytpunktssamtal med patienten och anhöriga om ändrad vårdinriktning vid svår sjukdom samt upprätta en vårdplanering. I detta ingår att ge aktuell information om var patienten befinner sig i sin sjukdom och möjligheter till symtomlindrande palliativ behandling, till exempel mot andnöd, ångest, smärta och oro. Det är viktigt att diskutera patientens önskemål om vården, till exempel om patienten vill vårdas hemma den sista tiden med stöd av ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) eller få organiserad avancerad hemsjukvård på något annat sätt. Även andra palliativa behandlingar som tappningar, diuretikainjektioner i hemmet samt syrgas ska diskuteras.
Behandlingsbegränsningar, exempelvis avstå från hjärt-lungräddning vid hjärtstillestånd, bör också övervägas liksom att en implanterbar defibrillator (ICD) eller eventuell defibrillatorfunktion i pacemaker stängs av i ett visst skede.