Avancerad hjärtsvikt
Vissa patienter övergår till en fas med avancerad hjärtsvikt, som kännetecknas av ihållande symtom trots maximal behandling. Dessa patienter kan behöva farmakologisk behandling och kortvarigt mekaniskt cirkulationsstöd (MCS) tills implantation av långvarig MCS eller hjärttransplantation blir tillgänglig. Patienter med kontraindikationer mot MCS eller hjärttransplantation bör övervägas för palliativ vård.
En svårt sjuk patient med hjärtsvikt som inte svarar på given terapi ska remitteras till specialistmottagning för ställningstagande till avancerad utredning och behandling.
Många patienter går vidare till en fas med avancerad hjärtsvikt, som kännetecknas av ihållande symtom trots maximal behandling
(90) (91). De uppdaterade kriterierna för definitionen av avancerad hjärtsvikt redovisas i Kriterier för avancerad hjärtsvikt (alla ska vara uppfyllda) – Faktaruta 8.
Prevalensen av avancerad hjärtsvikt ökar dels på grund av ökat antal äldre samt dels tack vare bättre behandling och överlevnad av patienter med hjärtsvikt. Prognosen vid avancerad hjärtsvikt är fortfarande dålig, med en 1-årsdödlighet som varierar mellan 25–75 %.
Identifiering av patienter med avancerad hjärtsvikt
Trots många prognostiska parametrar är det fortfarande svårt att förutsäga utfallet och ofta remitteras patienterna för sent till högspecialiserade hjärtsvikts-centra. Att hitta varningssignaler – så som ständigt hög BNP/NT-proBNP, behov av inotropa läkemedel, återkommande ventrikelarytmier, försämring av njur- och leverfunktion med flera – kan möjliggöra remittering i tid för att kunna bedöma indikationen för mekaniskt cirkulationsstöd (MCS) och/eller hjärttransplantation innan terminal organsvikt utvecklas.
-
Svåra, ihållande symtom på hjärtsvikt (NYHA-klass IIIB eller IV).
- Svår hjärtdysfunktion definierad av minst ett av följande:
- EF ≤30 %
- isolerad högerkammarsvikt (till exempel ARVC)
- icke-operabla allvarliga klaffmissbildningar
- icke-operabla allvarliga medfödda hjärtavvikelser
-
ihållande höga BNP/NT-proBNP-värden och svår diastolisk vänsterkammardysfunktion eller strukturella avvikelser (enligt definitionen av HFpEF).
-
Episoder av hjärtsviktsdekompensation som kräver högdos intravenös diuretika, inotropa eller vasoaktiva läkemedel eller minst en episod av malign arytmi under de senaste 12 månaderna.
-
Uttalad nedsättning av ansträngningsförmågan, 6 minuters gångsträcka <300 m eller VO2 max <12 mL/kg/min (alternativt <50 % predikterat värde), som bedöms bero på hjärtsvikt.
-
ARVC = arytmogen högerkammardysplasi
-
VO2 = syreupptag vid ergospirometri
Patienter med avancerad hjärtsvikt behöver oftast farmakologisk behandling och kortvarig MCS (ECMO=extracorporeal membrane oxygenation eller IABP=intra-aortic balloon pump) tills implantation av långvarig MCS eller hjärttransplantation blir tillgänglig.
Dessa behandlingsalternativ är till för ett litet antal selekterade patienter med avancerad hjärtsvikt. För övriga, som på grund av ålder och/eller komorbiditeter/skörhet inte är aktuella för dessa, kan palliation förr eller senare bli aktuell.