Akut hjärtsvikt

Akut hjärtsvikt kan vara den första manifestationen av hjärtsvikt (nydebuterad) men är oftast orsakad av en akut försämring av redan befintlig kronisk hjärtsvikt, så kallad ”akut på kronisk” hjärtsvikt. Jämfört med patienter med akut dekompenserad kronisk hjärtsvikt har de med nydebuterad hjärtsvikt en högre akut mortalitet 

(82)

, som varierar mellan 4‍–‍10 %. Mortaliteten efter utskrivning är dock lägre bland patienter med nydebuterad svikt jämfört med dem som vårdas för akutisering av kronisk hjärtsvikt.

Akut hjärtsvikt förekommer i fyra olika kliniska presentationer som ibland överlappar:

• akut dekompenserad hjärtsvikt
• akut lungödem
• isolerad högerkammarsvikt
• kardiogen chock.

För att bedöma potentiella orsaker till akut hjärtsvikt rekommenderas akronymen CHAMPIT av Europeiska Kardiologföreningen:

• C – Acute Coronary Syndrome
• H – Hypertension emergency
• A – Arrhythmia
• M – Mechanical cause (myokardruptur, thoraxtrauma, endokardit, aortadissektion med flera)
• P – Pulmonary embolism
• I – Infections
• T – Tamponade

Utredning

Förutom kliniska tecken och symtom omfattar den diagnostiska utredningen av akut hjärtsvikt EKG, ekokardiografi, lungröntgen och natriuretiska peptider. Ultraljud av lungorna kan användas för att bekräfta diagnosen akut hjärtsvikt särskilt när BNP/NT‍-‍proBNP-test inte är tillgängligt. Obs! Vid akut hjärtsvikt är de diagnostiska gränsvärden för natriuretiska peptider högre: BNP ≥100 pg/mL och NT‍-‍proBNP ≥300 pg/mL 

(83) (84)

.

Andra rekommenderade blodprover är:

• seriell troponinanalys (för att upptäcka akut koronart syndrom)
• urea
• kreatinin
• elektrolyter
• leverstatus (för prognos och behandling)
• järnpaket (för att behandla anemi/‌järnbrist)
• TSH (för att upptäcka hypo/‍hypertyreoidism)
• procalcitonin (när pneumoni eller annan infektion misstänks)
• p-D-dimer (när akut lungemboli misstänks)
• pulsoxymetri (POX)
• artär-blodgas (för att upptäcka andningssvikt).

Behandling

Syrgasbehandling

Vid akut hjärtsvikt ska syrgas inte användas rutinmässigt hos patienter utan hypoxemi eftersom det orsakar vasokonstriktion och en minskning av hjärtminutvolymen 

(85)

. Syrgas ges i regel om POX <90 % eller PaO2 <8kPa.

För patienter som trots syrgasterapi har en andningsfrekvens >25 andetag/min och POX <90 % bör CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) med mottryck 5‍-‍10 cm H₂O påbörjas så snart som möjligt 

(86)

. Vid progressiv andningssvikt, trots CPAP‍-‍behandling, ska intubation genomföras.

Intravenös loopdiuretika

Intravenös loopdiuretika – given antingen som intravenös injektion eller kontinuerlig infusion – är ”hörnstenen” i behandlingen av akut hjärtsvikt. Målet är att uppnå en diures på cirka 100‍–‍150 mL/h efter de första 6 timmarna och en Na‍-‍halt i urin >50‍–‍70 mmol/L efter de första 2 timmarna. Vid terapisvikt kan dosen loopdiuretika ökas.

Alternativt kan man överväga andra diuretika, till exempel tiazider eller metolazon. Metolazon är idag enbart godkänt för behandling av ödem vid njursjukdom, men det finns en omfattande klinisk erfarenhet av användning även vid behandlingsrefraktär akut hjärtsvikt. Vid kombinationsbehandling krävs noggrann övervakning av serumelektrolyter och njurfunktion. Att använda metolazon i öppenvård kräver erfarenhet och man måste beakta risken för överbehandling. Ibland kan det vara tillräckligt med dosering 1‍–‍2 gånger per vecka.

Hos patienter med ett systoliskt blodtryck >110 mmHg kan intravenös vasodilaterare (till exempel nitroglycerin eller nitroprussid) övervägas som initial behandling för att förbättra symtomen och minska blodstockningen.

Inotropa läkemedel

Inotropa läkemedel rekommenderas inte rutinmässigt men ska övervägas hos patienter med ett systoliskt blodtryck <90 mmHg eller medelartärtryck under <60 mmHg och tecken på hypoperfusion som inte svarar på standardbehandling (kardiogen chock). För patienter som behandlas med betablockerare föredras milrinon och levosimendan framför dobutamin eftersom de verkar genom mekanismer som inte påverkas av betablockerare 

(87)

. Användning av inotropa läkemedel bör begränsas till kortast nödvändiga tid på grund av ökad risk för arytmier och dödlighet vid längre tids bruk.

Vasoaktiva läkemedel

Vasoaktiva läkemedel, företrädesvis noradrenalin 

(88)

, kan övervägas vid kardiogen chock för att öka blodtrycket och underhålla perfusionen av vitala organ.

Profylax mot tromboembolism

Low molecular weight heparin (LMWH) rekommenderas till patienter som inte redan står på antikoagulantia och som inte har kontraindikationer mot sådan behandling, för att minska risken för djup venös trombos och lungembolism 

(89)

. För detaljer kring specifik behandling se Initial behandling av akut hjärtsvikt – Figur 3 samt Akut behandling av hjärtsvikt – Faktaruta 7.

Vid akut dekompenserad hjärtsvikt/‌‌bakåtsvikt eller lungödem

• Hjärtsängläge: halvsittande kroppsläge med sänkt fotända.

• Oxygen till saturation >90 %, försiktighet/‌blodgaskontroll vid KOL.

• Nitroglycerintillförsel via spray (0,4 mg/dos), dosen kan upprepas var 5:e‍–‍10:e minut till dess klinisk effekt uppnås. Doserna kan komma att begränsas av blodtrycksfall. På sjukhus kan nitroglycerin ges som intravenös infusion (startdos 0,25 mikrogram/kg kroppsvikt/minut). Dosökning var 5:e minut till ett systoliskt blodtrycksfall med cirka 15 mmHg eller systoliskt lägsta blodtryck på 90 mmHg.

• Furosemid 20–40 mg intravenöst. Intravenös dos motsvarar dubbel peroral dos. Stort dosspann (20‍–‍1 000 mg/dygn intravenöst). Infusionen ges på sjuk­hus vid lågt blodtryck och/eller stora doser. Ofta ges läkemedlet som infusion vid doser >120 mg, annars intravenöst som bolus. Följ vikt, vätskebalans, P/S‍-‍kreatinin och P/S‍-‍kalium. Håll P/S‍-‍kalium >4 mmol/L (för minskad arytmirisk).

• Morfin ges inte rutinmässigt, utan endast vid svår smärta eller ångest. Doser om 2,5‍–‍5 mg intravenöst kan upprepas vid behov.

• Vid snabbt förmaksflimmer eller annan supraventrikulär arytmi prövas i första hand frekvensreglering med betablockerare, om systoliskt blodtryck >100 mmHg, eventuellt i kombination med digoxin.

• Kontinuerlig övertrycksandning (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP): Starta med 5 cm H₂O och titrera upp till 15 cm om det tolere­ras av patienten. O₂: 30‍–‍100 %, håll saturationen på >90 %. Kontinuerlig övervakning av personal.

Vid framåtsvikt (hypoperfusion/låg hjärtminutvolym) med tecken förenliga med kardiogen chock

• Intravenös infart, empiriskt 500 mL vätska (Ringer‍-‍acetat, NaCl 9 mg/mL, eventuellt natriumvätekarbonat beroende på syra-basbalansen) intravenöst om det inte är helt säkert att PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) är förhöjt eller om uppenbar lungstas föreligger.

• Telemetri, pulsoximetri samt kontroll av blodtryck och vakenhetsgrad var 5:e‍–‍15:e minut. Fokuserat status (nytillkommet blåsljud, nedsatta andningsljud).

• EKG, blodgas och ekokardiografi akut. Blåskateter med timdiures.

Behandling av bakomliggande orsak

• Akut koronart syndrom: akut PCI (percutaneous coronary intervention), antitrombotisk behandling eller CABG (coronary artery bypass grafting).

• Kammarruptur, aortainsufficiens/‌hjärtinfarkt/‌papillarmuskelruptur: akut operation. Kontakt med toraxkirurgjour.

• Tamponad: perikardtappning (”bedside” med ekokardiografi eller med genomlysning).

• Vid behov av cirkulationsstöd ges inotropt läkemedel: dobutamin eller levosimendan i första hand.

• ECMO (extrakorporeal membranoxygenering): Kontakt med toraxkirurgjour för avancerat mekaniskt cirkulationsstöd. Mekaniska pumpar i olika utföranden, som stöd till vänster, höger eller båda kamrarna eller som ECMO. ECMO och andra typer av mekaniskt cirkulationsstöd kan snabbt och effektivt återställa och upprätthålla cirkulationen medan man behandlar reversibel orsak till kardiogen chock och/eller hjärtstillestånd och/eller tar ställning till långsiktig behandling och prognos.