Bakgrund
Hjärtsvikt kan klassificeras på olika sätt, till exempel utifrån svårighetsgrad, tidsförlopp för insättning av symtom, vilken kammare som drabbas med mera. De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom och obehandlad hypertoni, ofta i kombination.
Hjärtsvikt leder till för låga blodflöden ut från hjärtat (nedsatt hjärtminutvolym) eller till blodstockning bakåt från en av eller båda hjärtkamrarna (förhöjda fyllnadstryck). I många fall hittas en kombination av dessa tillstånd.
Hjärtsvikt kan klassificeras utifrån:
- sviktande kammare: vänsterkammarsvikt, högerkammarsvikt eller biventrikulär svikt (vänster- och högerkammare)
- tid för insättande av symtom: akut, kronisk eller ”akut på kronisk hjärtsvikt”
- patientens fysiska funktionsnivå (enligt New York Heart Association)
- vänsterkammarens systoliska funktion (ejektionsfraktion, EF).
Orsaker till hjärtsvikt
De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt i västvärlden och i utvecklade länder är kranskärlssjukdom och/eller högt blodtryck (vilket orsakar cirka 80 % av alla fall), följt av kardiomyopatier (hjärtmuskelsjukdom), klaffel och även diabetes, men det finns ett stort antal andra orsaker till hjärtsvikt (se Orsaker till hjärtsvikt, presentationsformer – Faktaruta 1).
Att hitta den underliggande orsaken till hjärtfunktionsstörningen är avgörande vid diagnos, eftersom behandlingen – i mån av möjlighet – bör inriktas både på syndromet hjärtsvikt och på orsaken till hjärtsvikten.
En primär utredning av ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, klaffsjukdomar, arytmier och diabetes kan och bör initieras tidigt, redan vid patientens första kontakt om man misstänker hjärtsvikt.
Betydelsen av risk- och livsstilsfaktorer
Med modern behandling har livskvaliteten hos patienter med hjärtsvikt förbättrats och sjukhusinläggningar och mortalitet minskat
(9). Förutom att identifiera och behandla de bakomliggande orsakerna bör man även belysa vikten av vanliga riskfaktorer. Patienterna ska, tidigt i sjukdomsförloppet, informeras om betydelsen av en hälsosam livsstil, såsom regelbunden motion, adekvat diet, rökstopp, minskat alkoholintag, med mera.
Nedan syns orsaker samt exempel på presentationsformer.
Ischemisk hjärtsjukdom
- Kärlkramp eller akut hjärtinfarkt.
Hypertoni
- Akut lungödem, malign hypertoni.
Klaffsjukdom
- Medfödda klaffvitiae, andra primära eller sekundära klaffsjukdomar (aorta- eller mitralstenos/insufficiens), med flera.
Arytmier
- Förmaksflimmer, kammararytmier med flera.
Kardiomyopatier
- Dilaterad kardiomyopati, hypertrof kardiomyopati, restriktiv kardiomyopati, arytmogen högerkammardysplasi (ARVC), Takotsubo, peripartum kardiomyopati.
Medfödda hjärtfel
- Shuntar, Ebsteins anomali, korrigerad Fallots tetrad, med flera.
Infektioner
- Virus/bakterieorsakad myokardit, endokardit, perikardit, Chagas sjukdom, Hiv, Lymes sjukdom
Inlagringskardiomyopati
- Amyloidos, sarkoidos, Fabry, hemokromatos
Endokrina/metabolsjukdomar
- Diabetes, thyreoidea-, binjure- eller hypofysstörningar, nutritionsstörningar (brist på vitamin B1, selenium, thiamin med flera).
Drog-, alkohol-, läkemedelsinducerad
- Antracykliner, Trastuzumab, vascular endothelial growth factor (VEGF)-hämmare, immunkontrollpunktshämmare, proteasomhämmare
Andra systemsjukdomar
- Autoimmuna sjukdomar, neuromuskulära sjukdomar
Patogenes
Hjärtfunktionsnedsättningen är relaterad till typen och graden av hjärtmuskelskadans omfattning. Nedsättningen kan yttra sig som en minskad systolisk sammandragningskraft parallellt med en ökning av vänster kammares storlek.
Patienter med bevarad ejektionsfraktion (EF) har oftast tecken till väggförtjockning och en kammare som inte vidgas, vanligen till följd av minskad avslappningsförmåga i början av diastole (relaxationsstörning) eller ökad styvhet i den senare fasen av diastole (restriktiv störning). Den nedsatta eftergivligheten ökar det diastoliska fyllnadstrycket och vänster förmak belastas och vidgas.
Sekundärt till vänstersvikt, såväl vid bevarad som vid sänkt EF, påverkas höger kammare med nedsatt funktion som en följd. Det är ovanligt med enskild påverkan på höger kammare, men det kan uppkomma av såväl klaffel som av andra orsaker. Sådana orsaker kan till exempel vara isolerat högt blodtryck i lungcirkulationen (pulmonell arteriell hypertension, PAH), vid kardiomyopati som företrädesvis drabbar höger kammare (till exempel ARVC) eller vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Neurohormonell aktivering vid hjärtsvikt
Den initiala påverkan på hjärtat aktiverar flera neurohormonella system. Tidigt aktiveras det sympatiska nervsystemet och renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) vilket leder till kärlsammandragning, högre blodtryck och minskad urinmängd. Vidare utsöndras natriuretiska peptider från hjärtats förmak (ANP) och kammare (BNP)). Den fysiologiska effekten av dessa är sjunkande fyllnadstryck, ökad diures och natriumutsöndring.
De biologiskt inaktiva N-terminala fragmenten, vanligen (NT-proANP) och N-terminal pro-B-typ (NT-proBNP), kan liksom BNP mätas som diagnostiska och prognostiska markörer. Sympatikus- och RAAS-aktiveringen medför en ökad belastning på hjärtat och ytterligare försämrad funktion (remodellering).
Dyssynkroni
Dyssynkroni innebär att hjärtat pumpar med dålig synkronisering mellan vänster- och högerkammaren. Det visar sig oftast på ett elektrokardiogram (EKG) i form av breddökat QRS-komplex med en duration på >120 ms (med en morfologi som motsvarar vänster grenblock).