Låga buksmärtor

En graviditet utanför livmodern (nästan alltid i äggledaren) förekommer vid 2 % av alla graviditeter. Småblödningar, bruna flytningar och värk i buken är vanligt, ibland är det kombinerat med vanliga graviditetssymtom. Blödning inne i buken kan orsaka svåra smärtor och chock. Ett vanligt graviditetstest som visar negativt kan i princip utesluta utomkvedshavandeskap hos en fertil kvinna som utan misstanke om graviditet söker för lindrigare buksmärtor. Om patienten har positivt graviditetstest i kombination med buksmärta eller blödningar, måste hon remitteras till kvinnoklinik för ultraljud och eventuell laparoskopi.

Behandlingen är medicinsk eller kirurgisk.

Blödning i tidig graviditet förekommer vid drygt en fjärdedel av alla graviditeter. Hälften av alla gravida kvinnor som haft en tidig blödning fullföljer en normal graviditet, blödningen är då ofta lätt och smärtfri. Risken att det rör sig om missfall är betydligt större vid riklig blödning och mensliknande smärtor. Remittera samtliga gravida som blöder till gynekologisk klinik. I samband med missfall exspekterar man ofta först, men krävs behandling kan den vara medicinsk och kompletteras ibland även med kirurgi.

Smärtsamma menstruationer är vanligt och förekommer hos cirka hälften av flickor i tonåren. Dysmenorrén har ofta familjär förekomst, och besvären brukar debutera en kort tid efter första menstruationen. Cirka 5‍–‍10 procent har så pass uttalade besvär att de behöver vara hemma från arbete/skola. Smärtorna kan vara associerade med illamående och svimningskänsla. De tenderar att bli lindrigare med åren samt efter graviditet.

Behandling vid smärtsamma menstruationer

Förstahandsmedel vid behandling av dysmenorré är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). NSAID minskar livmoderns sammandragningar och är därför betydligt mer effektiva än andrahandsläkemedlet paracetamol. Många upplever även lindring av värme.

Om kvinnan är sexuellt aktiv är kombinerad hormonell antikonception ett bra alternativ. Det rekommenderas även vid otillräcklig effekt av NSAID/‌paracetamol hos en icke-sexuellt aktiv kvinna. Ett monofasiskt, gestagenprofilerat p‍-‍piller/‌ring/‌plåster är förstahandsval vid dysmenorré.

Kontinuerlig behandling, det vill säga en behandling där man släpper fram en blödning så sällan som möjligt och vid ett tillfälle som passar patienten. Det räcker då med 4 dagars tablettuppehåll. Man kan uppmana patienten att ta p‍-‍piller kontinuerligt tills hon börjar blöda. När hon får en genombrottsblödning i mer två dagar, så gör hon uppehåll med p‍-‍piller i 4 dagar och släpper fram blödningen. Sedan börjar hon med p‍-‍piller igen. De flesta behöver släppa fram en blödning cirka var 2‍–‍3:e månad. Även hormonspiral eller p-stav kan ha god effekt på dysmenorré. Om effekten är otillräcklig bör en gynekolog undersöka patientenför att utesluta andra orsaker till smärtan.

Om de smärtsamma menstruationerna uppträder senare i livet eller vid utebliven effekt av smärtlindring och hormonell behandling med p‍-‍piller, bör man leta efter en underliggande orsak som till exempel endometrios, myom, kronisk inflammation eller spiralkomplikation.

Patienter med endometrios har livmoderslemhinna utanför livmodern, ofta på ovarier, bäckenligament och i fossa Douglasi. Etiologin är oklar. Typiska symtom är buksmärtor, som är värst under menstruation men smärtorna kan förekomma under hela menscykeln och djup smärta vid samlag. Man kan även ha tarm- eller blåsrelaterade besvär. Ofta finner man ömhet bakom livmodern vid gynekologisk undersökning och ibland palperas så kallade chokladcystor på äggstockarna.

Endometrios kan debutera redan i tonåren. För att undvika långtidskonsekvenser såsom kroniska bäckensmärtor och infertilitet är det viktigt med tidig diagnostik och behandling.

En gynekolog ställer diagnosen med hjälp av ultraljud, laparoskopi eller magentröntgen och behandlingen går ut på att uppnå amenorré och smärtreduktion. Initial behandling är hormonell terapi exempelvis med p‍-‍piller, hormonspiral eller gestagener i högre dos. Gynekolog initierar behandlingen.

Det kan vara svårt kliniskt att skilja mellan dysmenorré och endometrios, men eftersom initial behandling är densamma, det vill säga att uppnå smärtkontroll och amenorré, är korrekt diagnos inte det viktigaste. Viktigt är dock att remittera vidare vid otillräcklig behandlingseffekt.

Corpus luteum-cystor är fysiologiska och bildas efter ägglossning. En blödning kan plötsligt ske inne i cystan och ge akut isättande ensidig låg buksmärta. Mer ovanligt är att blödningen blir så stor att cystan spricker och blödningen kommer ut i buken med retning i bukhinnan och till och med chock som följd.

Follikelcystor är också fysiologiska och bildas runt ägget. De kan finnas kvar över flera menstruationscykler och ge smärta i samband med att de spricker. Kvinnor som använder kombinerade p‍-‍piller, speciellt monofasiska, får inte denna typ av cystor, eftersom kombinerade p‍-‍piller skapar en effektiv hämning av ägglossningen.

Andra typer av cystor som också kan ge smärtor vid torsion eller kraftig tillväxt är dermoidcystor som är godartade.

Äggstockscancer debuterar sällan med buksmärta men vid torsion, blödning eller ruptur uppkommer akut smärta. Smärta vid endometrie- och äggstockscancer uppkommer oftast sent i förloppet.

Stora myom (muskelknutor) kan ge tryck och tyngdkänsla, täta vattenkastningar och rikliga menstruationer, se avsnitt Muskelknuta - myom på sidan Bäckenresistanser. 

Smärtor med eller utan ökad flytning kan vara tecken på cervicit/‌salpingit. Ibland förekommer småblödningar och, vid samtidig uretrit, urinträngningar och sveda. Cervix är ofta lättblödande vid cervicit. Om salpingit föreligger finner man ibland ömhet både över livmodern och äggledare vid bimanuell palpation. Klamydiaorsakade salpingiter kan dock vara nästan symtomfria och därför bör man vara generös med provtagning.

Se vidare på sidan Cervicit, samt i avsnittet Gonorré- och klamydiainfektion i kapitel Sexuellt överförbara sjukdomar.

En kopparspiral ger ofta rikligare blödningar och kan ge ökad dysmenorré. Buksmärtor och blödning efter spiralinsättning kan i sällsynta fall tyda på perforation av livmodern. En insatt spiral kan ibland ändra läge och ge upphov till smärta och blödning. Ofta kan en ultraljudsundersökning ger besked om spiralläget.

Smärtor som patienten upplever som gynekologiska kan ibland vara orsakade av spända ligament och muskler kring bäckenet och bäckenbotten. Gynekologiska sjukdomar och operationer kan också ge sekundär smärta från bäckenets ligament och muskler. Sannolikt finns också inslag av inflammation. Smärtorna är oftast kroniska, men kan ibland vara mer akuta. Manipulationsbehandling enligt principerna för ortopedisk medicin eller annan sjukgymnastisk behandling kan då ha positiv effekt. Området är dock ofullständigt utforskat och den kunskap som finns bygger på erfarenhet.

Långvariga smärtor i bäckenet är ofta kombinerade med smärtor vid samlag. Symtomen väcker oftast mycket oro kring bakomliggande allvarlig sjukdom, fertilitet med mera. Om gynekologisk undersökning, inklusive ultraljud, är normal finns sällan organisk orsak till smärtorna. Upplevda övergrepp, våld, sexuell problematik eller depression kan ha utlöst symtomen. Se vidare på sidan Sexuella problem. Om smärtorna kvarstår trots lugnande besked om normala undersökningsfynd eller om det finns traumatiska upplevelser med i bilden är remiss till mottagning med sexualmedicinsk kompetens ofta nödvändig.