Behandling med insulin
Insulin är ett livsviktigt hormon. Individer med otillräcklig insulinproduktion behöver ersättningsbehandling med insulin.
Insulin är ett livsviktigt anabolt hormon. Brist på insulin leder till ett katabolt tillstånd med nedbrytning av fettvävnad (lipolys) och muskler utöver hyperglykemi och höga nivåer av triglycerider.
Individer med insulinbrist behöver ersättningsbehandling med insulin, antingen som flera subkutana injektioner med injektionspennor varje dag eller som kontinuerlig subkutan infusion via insulinpump. Intensiv insulinbehandling förbättrar HbA1c och minskar risken för utveckling av komplikationer vid typ 1-diabetes
(50).
Rekommenderade injektionsställen på kroppen är buk, lår, överarm eller yttre delen av skinkorna, beroende på mängden underhudsfett. Det är viktigt att regelbundet byta injektionsställen för att förhindra bildning av fettkuddar (lipohypertrofi) som kan försämra upptag av insulinet.
Insulintyper
Insulinbehandling kan inkludera basbehandling med medellångverkande insulin eller långverkande insulinanalog, med eller utan snabbverkande insulinanalog i samband med måltider och för att korrigera hyperglykemi. Snabbverkande insulin i insulinpump kan ersätta kombinationen av basinsulin och snabbverkande insulin med injektionspennor.
Dygnsdosen av insulin hos individer med typ 1-diabetes är ofta 0,5–0,8 E/kg som man delar mellan basinsulin och snabbverkande insulin eller ger kontinuerligt via pump. Av den totala dygnsdosen insulin ges 40- 60 % som basinsulin och 40-60 % som snabbverkande insulin. Insulinbehov som överskrider 1 E/kg talar för insulinresistens.
Patienter med nydebuterad typ 2-diabetes kan behöva insulin. Det kan också finnas behov av insulin som tilläggsbehandling vid otillräcklig glykemisk kontroll. Behovet av insulin vid typ 2-diabetes beror på vilken tid på dygnet hyperglykemi uppstår. Patienten bör vid start av insulinbehandling få utbildning om symtom och åtgärder vid hypoglykemi.
Patienten får medellångverkande och långverkande insulin för att täcka kroppens basala insulinbehov. Dessa går bra att ge en eller två gånger per dag.
Några vanliga långverkande insulinanaloger är:
-
Insulin glargin: Det vanligaste är att patienten tar denna insulinanalog en gång per dag men ibland kan det vara nödvändigt med två doser.
-
Insulin degludek: Patienten ska ta denna insulinanalog en gång per dag. Degludek är den insulinanalog av de långverkande insulinanalogerna som har längst halveringstid.
När man justerar dosen av långverkande insulinanaloger kan det ta 2–3 dagar innan effekten blir märkbar. I en metaanalys som inkluderade patientrapporterade data från olika studier med insulinanalogen degludec kunde man se lägre risk för allvarlig hypoglykemi vid behandling med degludek jämfört med insulinanalogen glargin. En svaghet med denna metanalys är att den innehöll data från oblindade studier
(51) (52) (53) (54).
Neutralt protamininsulin hagedorn (NPH) är humaninsulin blandat med protamin. Detta insulin behöver vändas eller rullas 10 gånger innan injektion. I samband med start av insulinbehandling vid typ 2-diabetes kan man motverka stigande fasteglukos genom att använda en dos NPH-insulin på kvällen.
Snabbverkande insulin ges vid behov inför måltider och för att hantera hyperglykemi. Snabbverkande insulinanaloger ger generellt effekt cirka 15 minuter efter injektion. Insulin aspart med tillsats av nikotinamid kan ge effekt några minuter tidigare. Efter cirka 1 till 1,5 timme har behandlingen uppnått maximal effekt och effekten avtar generellt efter 3 till 5 timmar. Patienten väljer lämplig måltidsdos utifrån kolhydratinnehåll, glukosmätning inför måltiden och portionsstorleken. Om behandling sker med insulin i pump används snabbverkande insulinanaloger, se nedan Behandling med insulinpump vid typ 1-diabetes.
Drygt en tredjedel av vuxna individer med typ 1-diabetes i Sverige får insulintillförsel via insulinpump. Andelen barn (0–17 år) med insulinpump är över 80 procent, enligt Nationella Diabetesregistret.
Insulinpumparna innehåller enbart snabbverkande insulin. Injektion av insulinet pågår kontinuerligt via ett infusionsset (en slang och liten nål) in i subkutan vävnad eller direkt från pumpen vid användning av patchpump.
Insulinbehandling med pump ger möjlighet till olika basaldoser under dygnet. Nästan 15 procent av alla individer med typ 1-diabetes använder en hybridpump som är kopplad via bluetooth till en kontinuerlig glukosmätare (CGM, se sidan Egen glukosmätning). Hybridpumpar justerar basaldosen och injektion av insulinet pågår kontinuerligt och automatiskt utifrån mätningarna i CGM-systemet. En insulinpump som är kopplad till ett CGM-system kan stänga av insulintillförseln tillfälligt vid låga eller predikterat låga glukosvärden. Detta kan minska risken för allvarliga hypoglykemier nattetid.
De modernaste insulinpumparna kan också öka insulintillförseln vid uppmätta höga glukosvärden. Det går också att tillfälligt justera insulintillförseln under perioder med ökad insulinkänslighet (till exempel vid fysisk aktivitet) eller vid ökat insulinbehov. Patienter med insulinpump ger bolusdoser (till exempel inför måltider) via pumpen.
Patienten ansvarar för skötseln av insulintillförsel via insulinpump. Om pumpen inte fungerar kan patienten snabbt utveckla brist på insulin på grund av små insulindepåer. Insulinbrist ökar nedbrytning av fett (lipolys) och bildning av ketonkroppar. Personer som använder insulinpump ska själva kunna mäta blodketoner. Rekommendationen vid allvarlig sjukdom, olyckor eller andra tillstånd där patienten inte kan sköta sin pump är att koppla bort pumpen och istället tillföra insulin via infusion eller pennor.
Om patienten är ett barn ansvarar barnets vårdnadshavare för denna skötsel.
En patient med typ 2-diabetes kan behöva tilläggsbehandling med insulin vid till exempel följande situationer:
-
Debut av typ 2-diabetes.
-
Hyperglykemi (p-glukos > 20 mmol/L).
-
Misstanke om insulinbrist, till exempel vid lång diabetesduration.
-
Fotsår eller annan svår infektion.
-
Om patienten får per oral kortisonbehandling, till exempel vid polymyalgia reumatika (PMR).
-
I de fall då man inte kan uppnå glukoskontrollen med andra glukossänkande terapier.
Vanligtvis inleder man insulinbehandling vid typ 2-diabetes med en kvällsdos medellångverkande insulin eller långverkande insulinanalog för att motverka stigande nivåer av fasteglukos. Insulinbehandlingen kan vara ett tillägg till befintlig glukossänkande behandling. Läkemedelsbehandling som innebär en kombination av insulin med andra blodsockersänkande läkemedel, särskilt sulfonylureapreparat, ökar dock risken för hypoglykemi.
Rekommenderad startdos är 0,1–0,2 E/kg kroppsvikt och den kan titreras upp baserat på glukosmätningar tagna fastande på morgonen
(55). Insulinbehovet vid typ 2-diabetes kan vara stort och det finns risk för viktuppgång på grund av insulinets anabola effekter.
Om nivåerna av HbA1c är fortsatt höga eller om patienten har stigande postprandiella glukosnivåer kan man lägga till snabbverkande insulin i samband med måltider
(55).
Inför planerat kirurgiskt ingrepp kan man behöva justera patientens insulindoser. Det är viktigt att komma ihåg att individer med typ 1-diabetes aldrig kan vara utan insulin, även vid fasta. I överenskommelse med patienten kan patientens egen insulinpump fortgå under kortare ingrepp. Om man är osäker bör man koppla bort pumpen och kontakta ansvarig läkare för alternativ administration av insulin.
Inför operation kan man i regel ge basinsulin i vanlig dos. När patienter fastar är direktverkande insulin på morgonen inte lämpligt. I sådana fall ska man ersätta behandlingen med insulinglukosinfusion på sjukhuset.
För individer med typ 2-diabetes som tar mixinsulin på morgonen kan man i regel halvera dosen (dock högst 15 enheter för att undvika hypoglykemi). Efter operation får patienten basinsulin fortsatt i vanlig dos. Direkt när patienten börjar äta efter operationen får de direktverkande insulin och mixinsulin.