Visa meny

Sökresultat

Innehåll
Läkemedel

Inledning


Urininkontinens är ett folkhälsoproblem som kan medföra försämrad livskvalitet. I Sverige har en halv miljon människor inkontinens minst en gång per vecka 1.

Hos kvinnor förekommer läckage > 1 gång per vecka hos 3–5 % i 20-årsåldern, hos 10 % i 40-årsåldern och hos 25 % i 80-årsåldern. Hos män är förekomsten betydligt lägre upp till 75-årsåldern, varefter en brant ökning sker upp till nivån för kvinnor. Bland äldre personer i särskilt boende förekommer inkontinens hos > 50 % och det finns en stark koppling till demens och allmän sjuklighet 1. Kostnad och användning av inkontinensskydd ökar med ökad ålder. Hälften av kostnaden återfinns i åldersgruppen över 80 år 2.

Definitioner

Följande huvudtyper av inkontinens (urinläckage) kan särskiljas:

  • Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens), läckage utlöst av ansträngning, nysning eller hosta.
  • Trängningsinkontinens, läckage i samband med urinträngning (plötslig "kissnödighet").
  • Blandläckage, både läckage vid ansträngning och läckage med trängningar.
  • Överrinningsinkontinens, läckage vid blåstömningssvårigheter (överfull blåsa).
  • Kontinuerlig inkontinens. Vid svår sfinkterdysfunktion, fistel mellan blåsa och vagina eller ektopiskt mynnande urinledare.
  • Funktionell inkontinens, svårigheter att hinna till toalett på grund av fysisk eller mental förmåga.

"Överaktiv blåsa” innebär urinträngningar och/eller trängningsinkontinens utan uppenbar orsak och förekommer hos 12–17 % av män och kvinnor > 40 år 3.

Inkontinens hos kvinnor

Förekomsten av inkontinens ökar med stigande ålder, antal graviditeter, vid rökning och uttalad övervikt. Kända riskfaktorer är också kroniska luftrörssjukdomar, neurologiska sjukdomar såsom demens, stroke och MS  samt gynekologiska operationer. Vid dålig knipförmåga i bäckenbotten och vid tendens till framfall är förekomsten av inkontinens ökad.

Ansträngningsinkontinens

Urinläckage uppträder vid ökat buktryck, till exempel vid hosta, hopp, tunga lyft och joggning. Typiskt är att små skvättar av urin avgår utan urinträngningar. Ansträngningsinkontinens är den vanligaste inkontinensformen hos yngre och medelålders kvinnor. Ofta är orsaken bristande stöd under övergången mellan urinrör och blåsa på grund av svaghet i ligament och muskler och/eller en försämrad funktion i urinrörets slutmuskel som medför lågt tryck i urinröret.

Trängningsinkontinens

Ofrivilligt urinläckage som föregås av plötslig kissnödighet kallas trängningsinkontinens. Läckaget är ofta större än vid ansträngningsinkontinens och nattligt läckage är vanligt. Ofta är orsaken okänd (ofrivilliga blåsmuskelsammandragningar, det vill säga överaktiv blåsa). Kognitiv svikt hos äldre och urinvägsinfektion är också vanliga orsaker.


Trängningarna kan utlösas av:

  • Retning i eller nära urinblåsa eller urinrör.
    En urinvägsinfektion, blåstumör eller blåssten, eller inflammation i blåsan utan infektion, kan irritera urinblåsan inifrån. En ovarialtumör eller myomatös livmoder kan irritera blåsan utifrån. Sköra slemhinnor postmenopausalt kan medföra sveda och irritation från urinröret. Täta vattenkastningar på grund av stora urinmängder efter rikligt intag av dryck kan upplevas som trängningar.

  • Ofrivilliga blåsmuskelsammandragningar utan känd orsak (överaktiv blåsa).
    Trängningarna är ofta kombinerade med tidig upplevelse av blåsfyllnad och små urinvolymer. Patienten hamnar ofta i en ond cirkel med små och täta vattenkastningar – orsaken är oklar.

  • Neurologiska skador och sjukdomar.

    – Ohämmad blåsa. Bristande kontroll av miktionscentrum i pons är en vanlig orsak till inkontinens hos äldre. Skador på hjärnbarken, vilken normalt har en hämmande effekt på miktionsreflexen, kan föreligga vid demens, efter stroke eller som del i neurologiska sjukdomar som till exempel Parkinsons sjukdom. Typiskt är att patienten upplever mycket sen blåsfyllnads- och trängningskänsla, ibland först när läckaget redan har startat. Vid svåra former kan patienten helt ha förlorat trängningskänslan före läckaget.
    – Ryggmärgsskada. Vid total tvärsnittslesion är tillståndet förenat med oförmåga att uppleva blåsfyllnad. Samordningen mellan blåsmuskel och urinrörets slutmuskulatur kan saknas, så kallad detrusor-sfinkterdyssynergi. Detta innebär risk för mycket höga och för njurfunktionen farliga blåstryck.

Blandinkontinens

Inslag av både ansträngnings- och trängningsbesvär finns – ofta mer besvärande inkontinens.

Överrinningsinkontinens

  • Detrusorinsufficiens. Bristande förmåga till kontraktion av blåsmuskeln kan föreligga efter övertänjning av blåsan samt vid diabetes.
  • Neurogen blåsrubbning. Vid ryggmärgsskada, där man inte diagnostiserat blåstömningsproblem förekommer stora resturinmängder.

Läkemedelsutlöst inkontinens

Intensiv diuretikabehandling kan vara utlösande faktor när andra samtidiga riskfaktorer finns. Behandling med ACE-hämmare kan ge torrhosta som biverkning och kan därmed förvärra eller utlösa ansträngningsinkontinens. Sedativa, hypnotika och andra läkemedel, som kan orsaka förvirring, ökar risken för inkontinens hos äldre. Många läkemedel har antikolinerg effekt, framför allt många psykofarmaka och antidepressiva läkemedel, och ökar risken för urinretention och överrinningsinkontinens.


Substanser som stimulerar urinrörets alfaadrenerga receptorer, till exempel adrenerga avsvällande medel som fenylpropanolamin, och hostmediciner innehållande efedrin, till exempel Mollipect, kan bidra till överrinningsinkontinens.

Andra former av urinläckage

  • Fistlar mellan blåsa och vagina är en av de viktigaste orsakerna till permanent inkontinens hos kvinnor globalt sett (förlossningsskada). Inkontinens kan också vara en följd av könsstympning. Fistlar kan i sällsynta fall uppkomma efter gynekologiska ingrepp som hysterektomi eller efter strålbehandling.
  • Efterdropp. Läckage som enbart uppkommer just efter vattenkastning är vanligt men kan lätt uppfattas som inkontinens.

Egenvård, utredning och behandling av inkontinens hos kvinnor

Egenvård och utredning

Rådgivning, utredning och behandling sker oftast i primärvården. Önskemål om behandling är kopplat till hur ofta och hur mycket man läcker. Trängnings- och blandinkontinens upplevs ofta som mer besvärande än ansträngningsinkontinens 4. Första linjens behandling vid dessa tre huvudtyper av inkontinens inkluderar bäckenbottenträning i tre (till sex) månader och livsstilsförändringar 5, 6. Vid ren ansträngningsinkontinens (enbart läckage vid hosta, hopp, nysning, frånvaro av läckage i samband med trängningar) kan bäckenbottenträning rekommenderas utan någon utredning innan. Träning kan vara egenstyrd eller styrd av terapeut, och det är ingen säker skillnad i effekt 7. Enkla livsstilsråd och bäckenbottenträning under tre månader med stöd av en app gav kliniskt relevant förbättring hos kvinnor med ansträngningsinkontinens avseende symtom, livskvalitet och antal läckage, i jämförelse med kontrollgrupp efter tre månader och vid uppföljning efter två år 8. En annan studie har visat kliniskt relevant förbättring, på kort och lång sikt, med stöd av internetprogram eller broschyr 9, 10. De flesta kvinnor kan själva hitta ”rätt” muskler, 11 men ibland kan det behövas mer stöd från vården för instruktion och motivation till träning. Det är en stor fördel om det finns en barnmorska, distriktssköterska, fysioterapeut eller uroterapeut på mottagningen med specialintresse och utbildning i inkontinensproblem. Vid trängnings- eller blandinkontinens är det viktigt att utesluta alarmsymtom, se Faktaruta 1, och utredning med urinsticka, miktionslista och gynekologisk undersökning rekommenderas. Sådan utredning blir också aktuell vid ansträngningsinkontinens, där bäckenbottenträning inte gett tillräcklig förbättring efter tre till sex månader och där det finns önskemål om operation. Se Figur 1 nedan. Två tredjedelar av kvinnor som gått igenom behandling i primärvården är nöjda med resultatet vid femårsuppföljning 1.

Figur 1.

Urininkontinens hos kvinnor

Faktaruta 1. Alarmsymtom

  • Nytillkomna trängningar (< ½ år) utan UVI
  • Smärtsamma trängningar
  • Blåstömningssvårigheter
  • Synligt blod i urinen
  • Tidigare malignitet i underliv eller urinvägar


Vid misstanke om neurologisk skada/sjukdom görs ett enkelt neurologstatus. Sensibilitet i perineum? Analtonus? Gångsvårigheter? Benreflexer? Kognitiva störningar?

Behandling


Behandlingen utgår från primär klassificering i ansträngnings-, trängnings- eller blandinkontinens. Vid blandinkontinens behandlas det dominerande symtomet i första hand.

Livsstilsförändringar

Med miktionslistan som bas diskuteras vätskeintag och miktion. Vid inkontinens och stora urinmängder (> 2 l/dygn) rekommenderas minskad dryck. Vid stort koffeinintag och förekomst av trängningar rekommenderas minskade mängder kaffe/te. Viktnedgång vid övervikt/fetma har visad effekt i studier och 5 % viktminskning kan vara tillräckligt 12. Måttlig, regelbunden fysisk aktivitet verkar ha en förebyggande effekt när det gäller ansträngningsinkontinens 13. Bäckenbottenträning i kombination med annan fysisk träning reducerar antalet läckage hos äldre oavsett typ av inkontinens 1. Rökning ger ökad risk för inkontinens men övertygande interventionsstudier saknas.

Bäckenbottenträning

Träningen går ut på att öka styrkan, snabbheten och uthålligheten i bäckenbottenmuskulaturen. Målet med den funktionella träningen är att träna på att ”lyfta” upp bäckenbotten innan hosta, hopp, nysning och tunga lyft så att det till slut går automatiskt. Efter tre-fyra månaders daglig träning ska man se en tydlig effekt, men ytterligare förbättring kan uppnås med upp till sex månaders träning. Troligen behövs minst åtta kontraktioner tre gånger dagligen för effekt 5. Resultatet är sedan beroende av fortsatt träning men det kan räcka med sådan träning två-tre gånger per vecka som underhållsträning. Viktigt att fortsätta med den funktionella träningen i belastande situationer. Bäckenbottenträning ger inga biverkningar och 55 % blir läckagefria eller förbättrade med bäckenbottenträning jämfört med 3,2 % utan denna träning 14. Vid ansträngningsinkontinens blir tre av tio ”botade” med bäckenbottenträning 7. Det finns få långtidsstudier, men i en systematisk review fann man att 41-85 % av kvinnor som deltagit i bäckenbottenträningsstudier hade ett lyckat resultat 1-15 år efter behandlingen 15.

Blåsträning

Blåsträning i kombination med bäckenbottenträning rekommenderas som första behandling vid trängningsläckage, men evidensläget är inte lika gott som för bäckenbottenträning vid ansträngningsinkontinens 6. Patienter som får trängningar redan vid små mängder urin i blåsan försöker ofta minska risken för läckage genom täta toalettbesök. Det underhåller sannolikt besvären. Blåsträning innebär att man försöker stå emot trängningar genom att ”knipa” vid trängning och att prova olika avslappningstekniker. En trängning varar i regel 20-30 sekunder. Miktionslistan är ett bra underlag för träning och målet kan vara att försöka öka intervallen mellan toalettbesöken och kissa minst två, gärna tre till fyra deciliter varje gång. NNT (Number Needed to Treat) för att uppnå kontinens med hjälp av bäckenbottenträning i kombination med blåsträning var 6 vid blandinkontinens 7.

Tabell 1. Exempel på miktionslista vid ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens samt vid polyuri

Ansträngningsinkontinens

Trängningsinkontinens

Högt vätskeintag och polyuri

Tid
Mängd
(dl)
Läckagea
Träng-
ningarb
Tid
Mängd
(dl)
Läckagea
Träng-
ningarb
Tid
Mängd
(dl)
Läckagea
Träng-
ningarb
05.45
 5,0
 
 
03.30
2,5
 
 
08.30
 3,5
+
 
08.15
 2,0
++
 
05.45
1,75
 
 
10.45
 4,0
++
 
11.45
 2,5
+
 
07.30
1,0
+
 
11.45
 3,5
+
 
15.15
 3,0
+
 
09.15
1,0
++
 
13.30
 3,0
 
 
17.30
 3,0
+++
+
11.30
1,25
++
++
15.15
 4,5
+
+
19.15
 1,5
+
 
13.15
1,5
++
 
17.00
 4,0
 
 
22.30
 2,0
+
 
15.10
1,5
+++
++
18.45
 4,5
+
 
 
 
 
 
17.35
0,75
++
++
20.15
 4,25
 
 
 
 
 
 
19.05
1,0
++
+
23.00
 3,5
 
 
 
 
 
 
21.15
2,0
+
++
00.30
 1,5
 
 
 
 
 
 
23.05
1,0
++
 
 
 
 
 

Dygnsvolym 19 dl

Frekvens 7 gånger/1 dygn

Medelvolym 19/7 = 2,7 dl

Högsta volym 5,0 dl

Dygnsvolym 15,25 dl

Frekvens 11 gånger/1 dygn

Medelvolym 15,25/11 = 1,4 dl

Högsta volym 2,5 dl

Dygnsvolym 36,25 dl

Frekvens 10 gånger/1 dygn

Medelvolym 36,25/10 = 3,6 dl

Högsta volym 4,5 dl

a.
Droppar (+), fuktig (++), våt (+++)
b.
Svaga (+), starka (++)
Läkemedelsbehandling vid trängningsinkontinens

Behandling med antikolinerga (antimuskarina) läkemedel är ett alternativ när utredning inte påvisat någon säker orsak till trängningarna/trängningsinkontinensen. I de flesta fall bör blåsträning rekommenderas under minst sex veckor innan läkemedel sätts in. Om besvären är mycket svåra kan behandling med läkemedel och blåsträning startas parallellt.


Blåsans kontraktionsfunktion medieras främst via kolinerga nerver. Läkemedel som blockerar blåsans muskarina receptorer är därför förstahandsval vid trängningsinkontinens. Det finns inga kliniskt betydelsefulla skillnader i effektivitet mellan olika antimuskarina läkemedel 5. De muskarina receptorerna är M2- och M3-receptorer i förhållandet 3:1. Man strävar efter att utveckla så M3-receptorspecifika läkemedel som möjligt eftersom den receptorn är specifik för att mediera urinblåsans kontraktion. I teorin kan risken för biverkningar variera mellan olika preparat på grund av skillnader i receptorselektivitet och möjlighet att passera från blodbanan till hjärnan. Man har dock inte kunnat visa att selektiva M3-specifika preparat ger mindre biverkningar än icke-selektiva. Ungefär en tredjedel av patienterna får besvär av muntorrhet 16.


Läkemedlen ger effekt på sjukdomsspecifik livskvalitet mätt med olika skalor, men effekterna är i många fall små och en begränsad andel av patienterna får god effekt 17. Antalet läckage minskar med cirka 0,5 per dygn vid utgångsläge två-tre per dygn och antal vattenkastningar med fyra-sex per vecka i jämförelse med placebo 18. NNT för kontinens vid behandling med antimuskarina läkemedel varierar mellan 8-12 i olika studier och för olika preparat.Samtliga antimuskarina preparat utom oxybutynin finns i depåform. Oxybutynin ger upphov till fler biverkningar vilket påverkar följsamheten. Preparatet finns även i form av plåster och för blåsinstillation. Vid effekt men oacceptabla biverkningar kan preparatbyte prövas, se Läkemedelsverkets behandlingsrekomendation Urinträngningar och trängningsinkontinens -överaktiv blåsa.


Urinretention, myastenia gravis, glaukom med trång kammarvinkel och allvarlig ulcerös colit är kontraindikationer för behandling med antimuskarina läkemedel. Dessa läkemedel bör ges med försiktighet till äldre, speciellt vid anamnes på stroke, demens eller samtidig användning av andra läkemedel med antikolinerg verkan 16.


Mirabegron är ett preparat utan antikolinerg effekt som verkar genom att aktivera beta-3-adrenerga receptorer på urinblåsan och förstärka blåsans avslappning i lagringsfasen. Studier visar bättre effekt efter tre månaders behandling än placebo avseende inkontinensepisoder, trängningar och miktionsfrekvens men det saknas jämförande effektstudier med antimuskarina preparat 19, 20. Effekt och säkerhet på äldre > 75 år och sköra äldre är otillräckligt studerat. Preparatet är subventionerat för patienter som fått oacceptabla biverkningar av antikolinerga läkemedel. Minskning av antal miktioner och antal inkontinensepisoder är på samma nivå som för antikolinerga preparat, cirka ett halvt läckage per dygn jämfört med placebo. Mirabegron depåtabletter doseras 50 mg per dag.


Tolterodin och solifenacin är de antimuskarina läkemedel som förskrivs mest i Sverige. Övriga preparat är darifenacin, fesoterodin och oxybutynin. Uttag av inkontinensläkemedel mot trängningar/trängningsinkontinenes ökar med ökad ålder men avtar från 80-årsåldern. Kvinnor har en högre användning än män.


Användningen av inkontinensläkemedel ökar och mirabegron står nu för ungefär en tredjedel av förskrivningen i åldrar 60 år och uppåt.

Biverkningar av läkemedelsbehandlingen

De vanligaste biverkningarna vid behandling med antimuskarina läkemedel är muntorrhet, obstipation och ackommodationsstörningar. Startförpackning kan vara av värde för att bedöma känsligheten för antimuskarina sidoeffekter, medan längre behandlingsförsök krävs för att utvärdera klinisk effekt. Viss skillnad i verknings- och biverkningsprofiler gör att byte mellan preparaten kan provas vid dålig behandlingseffekt. Dosjustering inom rekommenderat intervall kan också försökas 18, 21.


Frekvensen av biverkningar vid behandling med mirabegron är ungefär på samma nivå men med betydligt lägre förekomst av muntorrhet. De vanligaste biverkningarna är urinvägsinfektion och takykardi. Mirabegron är kontraindicerat vid systoliskt BT ≥ 180 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mmHg och blodtrycket bör kontrolleras innan insättning och fortlöpande under behandling, speciellt vid förekomst av hypertoni.

Uppföljning av läkemedelsbehandlingen

Långtidsbehandling vid trängningsinkontinens har dålig patientföljsamhet. En uppföljning av data från läkemedelsregistret visar att ett år efter insatt behandling är det bara 21 % som fortsätter att hämta ut läkemedlet, och bland de som fått recept på oxybutynin endast 7 % 22. Man kan inte påvisa effekt efter avslutad behandling 16. Behandlingseffekten bör utvärderas efter någon månad och fortlöpande med utsättning av läkemedlet vid otillräcklig effekt. Miktionslistan är till stor hjälp vid uppföljning och god effekt stödjer fortsatt behandling.

Behandling mot ansträngningsinkontinens

Duloxetin utvecklades ursprungligen som ett läkemedel mot depression och hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin i nervceller. Preparatet, som ges i dosen 60 mg/dag vid depression, är godkänt på indikationen måttlig till svår ansträngningsinkontinens i dosen 40 mg 2 gånger/dag. Effekten antas bero på ökad tonus i urinröret. I studier där kvinnor med genomsnittligt 17 läckage/vecka behandlades med duloxetin 80 mg dagligen minskade antalet inkontinensepisoder med 50–64 % i den behandlade gruppen jämfört med 28–41 % i placebogruppen 5.


Vid lindrig ansträngningsinkontinens sågs ingen förbättring. Ingen signifikant minskning av läckage kunde noteras när flera studier slogs samman 23.


Biverkningar som illamående, muntorrhet, yrsel och trötthet är vanliga och av patienter som fått duloxetin i en studie hade betydligt fler än hälften slutat med behandlingen efter ett år 11. Preparatet har ingen plats som förstahandsmedel men kan vara ett alternativ till kirurgisk behandling i vissa fall 5. Det är viktigt att upplysa om biverkningar och att utvärdera effekten efter fyra veckor.

Östrogenbehandling

Hormonbehandling av den typ som ges mot svettningar och blodvallningar (medelpotent östrogen eller östrogen i kombination med gestagen) har ingen förebyggande eller behandlande effekt mot urininkontinens, utan verkar snarare kunna förvärra inkontinensbesvär. Östrogen som administreras lokalt eller preparat som innehåller östriol  har däremot viss effekt mot trängningar och lokala besvär i form av sveda och irritation 24. Se även kapitlet Allmän gynekologi, avsnittet Klimakteriebesvär.

Antibiotika

Antibiotika ges vid trängningar och signifikant bakteriuri. Asymtomatisk bakteriuri är vanligt hos äldre kvinnor. Ett behandlingsförsök med antibiotika kan vara av värde om man misstänker bakteriellt inslag. Se vidare kapitlet Urinvägsinfektioner, avsnittet UVI hos äldre kvinnor.

Elektrostimulering

Elektrostimulering kan prövas i de fall när kvinnan inte kan kontrahera sin bäckenbottenmuskulatur som biofeedback. Vaginal elektrostimulering har bättre effekt än sham-behandling vid inkontinens men upplevs ofta som obehaglig. Transkutan stimulering av tibialis posterior-nerven är en metod som gett förbättring vid trängningsinkontinens i några studier men kompletterande studier behövs.25

Operation

Om kvinnan vid ansträngningsinkontinens inte är nöjd med resultatet efter tre till sex månaders träning bör operation erbjudas. Operation är också ett alternativ vid blandinkontinens med normal miktionslista. En vanlig operation vid inkontinens är så kallad TVT (tension-free vaginal tape) vilken görs som dagkirurgi under lokalbedövning via incision i slidan där tejpen förs ut via två små incisioner ovanför symfysen. En variant på TVT-operation är så kallad TVT-O, då tejpen i stället, via incisionen i slidan, dras ut genom foramen obturatorium till lårets insida. Upp till 5 år efter operationen uppger > 80 % av kvinnorna att de aldrig, eller nästan aldrig läcker oavsett vilken av dessa två operationsmetoder som använts. Än så länge finns få studier som redovisar uppföljningstid > 5 år men de data som finns pekar på att de positiva operationsresultaten kvarstår. 26


Komplikationsfrekvensen är låg men förekommer främst i form av blåsskada, blåstömningssvårigheter, sekundära trängningar, smärta vid samlag och ljumsksmärta. Komplikationer är något vanligare vid TVT metoden förutom vad gäller ljumsksmärta som är vanligare (men oftast övergående inom sex till åtta veckor) efter TVT-O metoden.

Injektion av expansiv substans runt urinröret

Denna behandling kan användas vid ansträngningsinkontinens. Ingreppet är mycket enkelt och kan utföras i gelanestesi – resultatet är dock inte lika bra, vare sig på kort eller lång sikt, jämfört med operation.

Intravesikal injektion av botulinumtoxin

Injektionsbehandling med botulinumtoxin i urinblåsans vägg via cystoskopi orsakar detrusormuskelförlamning genom att påverka impulstrafiken från nerv till muskel.
Från att tidigare varit en behandling endast vid svåra urinträngningar/trängningsinkontinens orsakade av neurologisk sjukdom (MS, eller efter ryggmärgskada) kan det vara en alternativ behandling även vid svårbehandlad överaktiv blåsa. Behandlingseffekten, med minskat antal inkontinensepisoder i medeltal 0,8 per dygn och urinträngningar 1,25 per dygn jämfört med placebo, sitter vanligen i under sex till nio månader, därefter kan ny behandling ges. Beskrivna komplikationer är tre gånger ökad risk för UVI och blåstömningssvårigheter (oftast övergående) definierat som resturin > 200 ml 27.

Faktaruta 2. Hjälpmedel vid diagnostik

  • Incontinensscore.

    Ett validerat och ofta använt formulär för att bestämma svårighetsgrad och för att följa effekt av behandling är ICIQ UI-SF, se Bild 1. Poängen adderas för de första tre frågorna och bildar en score på 0-21.
    Lätt inkontinens 0-5 poäng, måttlig inkontinens 6-12 poäng, svår/mycket svår inkontinens 13-21 poäng.
    Den sista frågan i formuläret kan ge hjälp för klassificering av typ 28.
  • Miktionslista/miktionsdagbok, där patienten under ett till tre dygn noterar tid och volym vid varje miktion samt eventuella trängningar och läckage.

    Miktionsvolymen varierar avsevärt, både mellan individer och med åldern, men är i regel 150–400 ml, med fyra till sju miktioner/dag och en total dygnsvolym på en till två liter. En maxvolym på 300 ml eller mer talar för normal blåskapacitet. En diskussion med patienten kring miktionslistan kan ge god vägledning kring typen av läckage, abnormt vätskeintag, påverkan av läkemedel som diuretika etc. Hos äldre samt hos barn kan det vara svårt att mäta varje miktionsvolym. Ett toalettschema med kryssmarkering vid varje blåstömning kan då ge god information.

    Exempel på resultat från miktionsregistreringar vid olika inkontinenstyper finns i Tabell 1. Exempel på en användbar miktionslista visas i Bild 2.
  • Läckagetest. Läckaget i varje inkontinensskydd mäts under ett till två dygn. Testet kan vara av värde vid utprovning av rätt storlek på hjälpmedel och för bedömning av terapieffekt. Mer än 8 gram/dygn anses som signifikant läckage.
  • Laboratorieprover. Urinsticka (+ urinodling vid trängningar), kreatinin vid misstanke om urinretention och PSA hos män.
  • Tidsmiktionsprotokoll används hos män för att avslöja avflödeshinder. Om tömningen av den första decilitern sker på 10 sekunder eller mindre är sannolikheten för avflödeshinder mycket låg.
  • Resturinen kan mätas med kateter eller ultraljud. Om anamnes och tidsmiktion inte med säkerhet kan utesluta överrinningsinkontinens eller avflödeshinder hos män bör resturin mätas.
  • Vid utredning av män görs även en skattning av miktionsbesvären med ett IPSS-formulär (International prostatic symptom score).

Utredning och behandling av inkontinens hos män

Män drabbas främst av av trängningsinkontinens men även av överrinnings- och droppinkontinens. Trängningsinkontinens är vanligt vid sviktande cerebrala funktioner och/eller prostatahyperplasi. Prostatahyperplasi kan leda till allvarlig överrinningsinkontinens och njursvikt. Trängningsinkontinens nattetid kan ibland bero på nattlig polyuri, se avsnittet nokturi.

 

Ansträngningsinkontinens

Det är ganska vanligt med övergående läckage efter prostataoperation. Vid godartad prostataförstoring får < 1 % bestående ansträngningsinkontinens efter prostataoperation genom urinröret. Efter radikal prostatektomi på grund av prostatacancer är risken betydligt högre. Om ansträngningsläckage förekommer hos en man, som inte är opererad, kan orsaken vara bäckenskada, tumör, medfödd missbildning eller neurologisk sjukdom.

Trängningsinkontinens

  • Retning i eller nära urinblåsa eller urinrör. De vanligaste orsakerna är godatard prostataförstoring, prostatit, förträngning i urinröret eller prostatacancer.
    Urinvägsinfektion, inflammation i blåsan utan infektion, blåstumör eller blåssten kan irritera urinblåsan inifrån.
  • Ofrivilliga blåsmuskelsammandragningar, oftast utan känd orsak.
  • Neurologiska skador efter cerebrovaskulär händelse, vid MS, Mb Parkinson, ryggmärgsskador. Ohämmad blåsa, hyperreflexi och blåsneuropati – genes som hos kvinnor, se Inkontinens hos kvinnor - Trängningsinkontinens.

Överrinningsinkontinens

  • Avflödeshinder.
    – Vid avflödeshinder på grund av prostatahyperplasi läcker det lite då och då, oftast i samband med små kontraktioner i detrusorn. I fall som utvecklats sakta under lång tid upplever patienten ofta ingen trängningskänsla, men småskvätter urin dag som natt. Ett allvarligt avflödeshinder kan utvecklas utan att patienten upplevt blåstömningssvårigheter.
    – Avflödeshinder på grund av förstorad prostata kan ge permanenta blås- och njurskador om det inte upptäcks i tid.
  • Detrusorinsufficiens, neurogengenes som hos kvinnor, Inkontinens hos kvinnor - Överriningsinkontinens.
  • Läkemedelsutlöst inkontinensgenes som hos kvinnor, se, Inkontinens hos kvinnor - Överriningsinkontinens – vanligt framför allt hos män med prostataförstoring.
  • Droppinkontinens - efterdropp beror på försvagning av den bulbouretrala muskeln som ska komprimera urinröret efter avslutad miktion.

Utredning

Eftersom inkontinens hos män kan vara kopplad till prostatasjukdom ska den primära utredningen inriktas på prostata. Vid hyperplasi kan ofta måttliga trängningsbesvär påverkas av läkemedel eller operation (se kapitlet Sjukdomar i manliga genitalia, avsnittet Blåstömningsproblem hos män). Behandlingsresultaten är sämre vid svårare inkontinens om denna inte beror på överrinningsläckage. Ofta föreligger då en ohämmad blåsa och patienten förbättras inte av behandling mot prostataförstoringen.


När det gäller hjälpmedel vid diagnostik se Faktaruta 2.



Bild 1. ICIQ-UI formulär på svenska






Bild 2. Miktionslista


Utredning

  • Anamnes
  • Urinsticka eventuellt urinodling
  • Buk- och Prostatapalpation, analsfinktertonus
  • Miktionslista/miktionsdagbok
  • Resturin
  • P-kreatinin (eGFR)
  • PSA
  • eventuellt Tidsmiktionslista
  • eventuellt IPSS-formulär (International prostatic symptom score)

Indikationer för vidare utredning

  • Makroskopisk hematuri eller annan misstanke om tumörsjukdom
  • Misstänkt neurologisk sjukdom, särskilt vid ryggmärgsgenes
  • Tecken på avflödeshinder
  • Överrinningsinkontinens
  • Postoperativ inkontinens
  • Misstänkt läckage utanför urinröret
  • Oklar diagnos eller otillräcklig effekt av behandling
  • Vid bestående läckage efter operation bör vidare utredning ske eftersom postoperativ inkontinens kan ha många andra orsaker än slutmuskelskada.

Behandling

Vid överrinningsinkontinens ska KAD sättas eller ren intermittent kateterisering (RIK) påbörjas. Patienten remitteras eller utreds vidare.

Om trängningsläckage föreligger utan tecken på avflödeshinder (normal tidsmiktion och ingen resturin) bör blåsträning och läkemedel mot trängningar/trängningsinkontinens användas. Även vid måttligt avflödeshinder, om patienten inte svarat på en mer prostataspecifik behandling, kan i regel antimuskarina eller beta3-stimulerande läkemedel ges utan större risk för urinretention. Ansträngningsinkontinens är relativt vanligt efter radikal prostatektomi och behandlas då i första hand med bäckenbottenträning. 


För avsnittet Utredning och behandling av inkontinens hos män, se även För vidare läsning.

Behandling vid speciella former av inkontinens

Vid särskilt svåra former av urininkontinens, där inte blåsträning, bäckenbottenträning, peroral blåsdämpande medicinering eller klassisk inkontinensoperation hjälper, kan mer avancerade behandlingstekniker övervägas. Se vidare i Tabell 2.

Tabell 2. Avancerad behandling vid speciella former av inkontinens

Trängningsinkontinens
Sfinkterinkontinens
Kronisk urinretention
Instillation i blåsan
av läkemedel som
dämpar blåsaktiviteten
Injektion av expansiv substans
runt urinröret
Elektrisk stimulering inuti blåsan
Avflödesbefrämjande kirurgi
Intravesikal injektion av
Slyngplastik
– kroppsegen fascia
– syntetiska produkter
Blåsstimulerande läkemedel
Nervrotsstimulering via
pacemakerimplantation
Implantation av justerbara
blåshalsstödjande proteser
Nervrotsstimulering via
pacemakerimplantation
Blåsförstorande ingrepp
Implantation av artificiellt
trekomponents sfinktersystem
Kateterbehandling
– RIK
– KAD (kateter à demeure)
Urinavledande ingrepp
Urinavledande ingrepp
Urinavledande ingrepp

Inkontinens hos äldre

Inkontinens kan påverka livskvaliteten betydligt både hos äldre (65 år) och deras anhöriga. Behandling är effektiv oavsett ålder och utredningen ska omfatta anamnes, genomgång av läkemedelslista, miktionsdagbok (eller lista över läckage) och urinprov. Resturin mäts på män samt vid neurologiska sjukdomar, diabetes och vid bruk av läkemedel som kan påverka blåsfunktionen hos bägge kön. Vid nytillkomna trängningsbesvär, där urinodling är negativ, bör man tänka på malignitet i eller runt blåsan speciellt vid samtidig hematuri.


Bäckenbottenträning i kombination med annan fysisk träning jämfört med utbildning eller blåsträning reducerar inkontinens och påverkan på det dagliga livet vid all typ av inkontinens hos äldre kvinnor 1, 29. Antimuskarina läkemedel minskar antalet läckage vid trängningsinkontinens, vid utgångsläge två till tre läckage per dygn motsvarar minskningen ett halvt läckage per dygn jämfört med placebo 1, 30. Biverkningsfrekvensen är hög, med muntorrhet hos 11-32 % och förstoppning hos 6-24 % 1, 30 Det vetenskapliga underlaget är hittills otillräckligt för att avgöra om dessa läkemedel påverkar kognitiva funktioner hos äldre. Effekten av mirabegron är inte utvärderad i studier på äldre. Kirurgisk behandling med slyngplastik minskar urinläckage och förbättrar livskvaliteten hos äldre kvinnor med ansträngningsinkontinens 1, 31. Risken för nytillkomna trängningar efter operation förefaller ökad för äldre 31.

Inkontinens hos sköra äldre

Hos sköra äldre; äldre ≥ 65 år och boende på särskilt boende, får närmiljö och eventuella handikapp stor betydelse för uppkomst och effekt av inkontinens. Förändringar i syn, finmotorik och förflyttningsförmåga kan påverka möjligheten att snabbt ta sig till toalett, knäppa upp knappar med mera. Olämpliga läkemedel, till exempel snabbverkande diuretika kan göra det omöjligt att bevara kontinens.


Äldre med så kallad ohämmad blåsa får ofta trängningar strax innan eller precis när läckaget kommer. Det är då till hjälp att kartlägga tider för läckagen samt påminna och hjälpa den äldre till toalett innan blåsan blir så full att trängningar och läckage uppstår (vaneträning). Schemalagda toalett-tider kan vara en hjälp ibland. Uppmärksamhetsträning innebär att man stödjer den äldre att själv efterfråga toaletthjälp. Uppmärksamhetsträning och hjälp till toalettbesök i kombination med funktionell träning ger minskade inkontinensepisoder hos äldre 1, 29. Det är inte evidensbaserat att behandla sköra äldre med kirurgi, antimuskarina läkemedel eller mirabegron då studier saknas 1, 30.

Nokturi

Nokturi (= nattligt uppvaknande på grund av behov av vattenkastning) rapporteras av betydligt mer än hälften av alla individer > 50 år och är alltså helt normalt. Besvärande nokturi med flera uppvaknanden kan bero på stora urinvolymer, för liten blåskapacitet eller en kombination. Nattlig polyuri föreligger när den nattliga urinvolymen, inklusive första vattenkastningen på morgonen, utgör mer än en tredjedel av hela dygnsvolymen.

Faktaruta 3. Orsaker till nokturi

  • Polyuri
    – Diabetes mellitus
    – Diabetes insipidus
    – Excessivt vätskeintag
  • Nattlig polyuri
    – Störning i dygnsrytm av antidiuretiskt hormon (ADH)
    Hjärtsvikt
    Sömnapné
    Njursvikt
  • Problem med lagring av urin
    Nedsatt blåskapacitet
    Ofrivilliga blåsmuskelsammandragningar som ger trängningar
    Avflödeshinder, till exempel prostatahyperplasi med resturin
    Åldersförändringar
  • Sömnproblem
    – Det kan vara svårt att avgöra om sömnproblem eller nokturi är det primära

Behandling av nokturi

Miktionslista är ett hjälpmedel för att avgöra orsaken till nokturi och i vissa fall kan grundåkomman, såsom hjärtsvikt och sömnapné, behandlas.


Om andra orsaker, se Faktaruta 3, till nokturi kan uteslutas, kan behandling med desmopressin övervägas vid nattlig polyuri 32. Behandling med desmopressin kan leda till att antalet nattliga blåstömningar minskar från cirka tre till två stycken 33, 34, 35. Risken för symtomatisk hyponatremi (huvudvärk, yrsel, i svåra fall slöhet och kramper) ökar med åldern, vid hög dygnsurin och vid natriumvärde i nedre delen av normalområdet innan insatt behandling. I en studie av äldre (> 65 år) uppkom symtomatisk hyponatremi hos 8 % – symtomen kom inom 1 vecka efter att behandling inletts eller dosökning skett. Hos yngre är risken betydligt mindre. Patienter som behandlas med diuretika, läkemedel som kan påverka ADH-sekretionen (till exempel tricykliska antidepressiva, SSRI, karbamazepin) eller NSAID har speciellt lätt att utveckla hyponatremi med vätskeretention. Det är viktigt att vara uppmärksam på ökande vikt och/eller sjunkande S-Na i samband med insättande av desmopressin. Se även Terapirekommendationer i kapitlet Kortikosteroider och hypofyshormoner.


Miktionslista i två dygn ger grund för diagnosen nattlig polyuri. S-natrium bör mätas innan behandling påbörjas, efter tre dagars behandling med desmopressin samt vid dosökning vid behandling av patienter > 65  år. Vid symtom på hyponatremi bör behandlingen avslutas. Rekommenderad initialdos är 0,1 mg peroralt till natten (motsvarar 60 mikrog frystorkad tablett), som veckovis kan trappas upp till 0,4 mg. Vätskerestriktion bör iakttas efter tablettintag.


Vid nokturi på grund av låg blåskapacitet, trängningar/trängningsläckage kan behandling med  läkemedel prövas (se Läkemedelsbehandling vid trängningsinkontinens).

Inkontinenshjälpmedel

I Sverige är inkontinenshjälpmedel oftast kostnadsfria för patienten. Hälften av kostnaderna för inkontinenshjälpmedel rör personer som är 80 år och äldre. Utredning görs innan förskrivning av inkontinensskydd och flera studier har visat att noggrant utprovade hjälmedel minskar kostnaderna väsentligt. Läckagetest och anpassning av skydd till kroppform och olika typer av aktivitet är viktigt. Hjälpmedelsförteckningar underlättar valet av rätt hjälpmedel.


Ett viktigt hjälpmedel är ofta urinflaskan, som kan ordineras som hjälpmedel. Uridom kan ibland prövas, men hög resturin måste uteslutas innan behandling påbörjas. Hjälpmedel att använda i vagina, till exempel kontinensbåge för kvinnor med ansträngningsinkontinens, kan i individuella fall prövas.

Behandling med kateter

Faktaruta 4. Kateter vid urininkontinens KAD

  • Långtidsbehandling med KAD bör endast i undantagsfall ske på annan indikation än kronisk urinretention.
  • Måttlig resturin är sällan indikation för KAD – blåskapacitet och njurfunktion avgör hur hög resturin som kan accepteras.
  • Vid urinstämma brukar katetern i praktiken lämnas öppen under någon vecka om resturinen uppgår till 800–1 000 ml eller mer.
  • Tillfällig resturin är vanligt hos äldre vid försämrat allmäntillstånd, upprepade kateterdragningsförsök bör i regel göras, första gången efter 3–14 dagar, beroende på hur mycket som stod i blåsan vid katetersättningen. 
    Vid retention på flera liter, särskilt i kombination med påverkan på övre urinvägarna, kan det vara rimligt att helt avstå från kateterdragningsförsök. 
  • Förbehandling; med antibiotikum (eftersom odlingssvar i regel saknas, väljs i första hand ciprofloxacin, 500 mg som engångsdos ett par timmar före) och, hos män, med alfaadrenerg blockerare (under några dygn), kan underlätta KAD-dragning.
  • Orsak och planerad behandlingstid med KAD ska alltid journalföras och följa patienten i vårdkedjan.
  • Överväg alltid självtappning som alternativ till KAD.
  • Bakteriuri vid KAD kräver sällan behandling.
  • Individualisera tid för KAD-byte med hänsyn till stopp, saltutfällning etc.

Indikation för kateterbehandling (KAD) är överrinningsinkontinens eller inkontinens av annan genes kombinerad med ofullständig blåstömning. Se vidare i Faktaruta 4 ovan. Se även kapitlet Urinvägsinfektioner, avsnittet UVI hos patienter med KAD.

Urininkontinens och enures hos barn

Urinblåsan rymmer cirka 30 ml vid födseln och ökar sin volym med 30 ml per levnadsår upp till en blåskapacitet på 450–500 ml vid 16 års ålder. Det nyfödda barnet har en ohämmad miktion. Medveten blåskontroll utvecklas gradvis från två till fyra års ålder och de flesta barn är torra både dag och natt vid cirka fyra års ålder. Fullständig kontroll över blåsfunktionen föreligger i regel vid sex till sju års ålder, men vid skolstart har fortfarande cirka 25 % vissa problem, främst trängningar. Urinläckage förekommer i någon form hos 15 % av svenska skolbarn i åldern 7–15 år.

Nocturn enures hos barn

Nocturn enures (nattenures) definieras som nattlig sängvätning efter fem års ålder, utan organisk skada eller samtidig daginkontinens. Barnet har normal blåsfunktion. En ärftlig komponent finns ofta. Den normala dygnsvariationen i antidiuretiskt hormon (ADH) saknas ofta vid nocturn enures. Låga nivåer av antidiuretiskt hormon nattetid ger ökad nattlig urinproduktion som leder till överfyllnad av urinblåsan. Vid skolstart har cirka 10 % av barnen nattenures. Nattenures är vanligare hos pojkar. Prognosen är god med spontanutläkning hos cirka 15 % per år. Hos någon procent kvarstår dock problemet till vuxen ålder.

Begreppet sekundär enures används för barn som varit torra > 6 månader, men blir nattvåta igen. En noggrann utredning av bakomliggande faktorer bör göras i dessa fall.

Daginkontinens hos barn

Retningstillstånd i urinblåsan

Eftersom barn har ofullständigt utvecklad blåskontroll leder infektioner lättare till läckage än hos vuxna. Detta är vanligt, speciellt hos flickor.

Retningstillstånd från urinröret

Avflödeshinder kan underhålla detrusorinstabilitet. Särskilt hos pojkar är det viktigt att utesluta obstruktion i nedre urinvägarna. Anamnesen är viktig. Kissar barnet med god stråle eller droppande? En speciell form av medfödd urinrörsförträngning hos pojkar är så kallad uretravalvel.

Dysfunktionell blåsrubbning

Försenad utveckling av nervsystemets kontroll över blåsfunktion och bäckenbotten är en vanlig orsak till läckage i tidig skolålder. Ofrivilliga blåsmuskelsammandragningar, kombinerat med dåligt avslappnad slutmuskel vid vattenkastning, kan ge trängningar och inkontinens.

Neurologisk sjukdom

Medfödda hjärn- och ryggmärgsskador (till exempel CP-skada, ryggmärgsbråck) och ryggmärgsskador efter olyckor leder ofta till läckageproblem.

En lömsk variant av ryggmärgsmissbildning är dold spina bifida, som man speciellt ska ha i åtanke om barnet tidigare varit kontinent. I dessa fall är kotornas benring kluven närmast huden, men ryggmärg med hinnor ligger på normal plats. En noggrann inspektion av ryggen kan avslöja hudförändringar såsom hårtofs eller indragning av huden.

Differentialdiagnoser

  • Läckage utanför urinröret. En ektopisk uretär som kan mynna i urinröret utanför sfinktern, i vagina eller vulva, ger ofta ett mycket diskret kontinuerligt droppläckage.
  • Uretrovaginal reflux kan, hos flickor i förpuberteten, ge droppläckage efter en i övrigt normal miktion. Ett tryck med toalettpapper mot underlivet efter vattenkastning kan förhindra detta.
  • Fnissinkontinens är en reflexmässig störning av slutmuskelfunktionen, utan organiskt underlag, och oftast läker den utan behandling.
  • Efterdropp. Liksom hos vuxna kan ett långvarigt efterdropp efter miktionen missuppfattas som inkontinens. Detta bör alltid föranleda misstanke om avflödeshinder.

Utredning

Den primära utredningen och behandlingen sker ofta hos allmänläkare, på BVC eller inom skolhälsovården. Vid primär nocturn enures med normalt miktionsmönster dagtid utan läckage är noggrann anamnes tillräckligt.


Vid sekundär nocturn enures och dagenures är det viktigt att upptäcka urinvägsinfektioner, medfödda missbildningar och neurologiska skador. Inspektion av genitalia bör alltid ske. I den neurologiska utredningen bör perineal sensibilitet och resturin testas, liksom akillesreflexer och förmåga att stå/gå på tå. Rygg och hud inspekteras.


Miktionslista (se Faktaruta 2 ) är väsentlig för att få en uppfattning om hur barnet kissar dagtid. Urinsticka och urinodling bör tas.

Behandling av nocturn enures

Det är viktigt med information till föräldrar och barn om bland annat att åkomman är ärftlig och till exempel kan ge senare mognad av hormonsystemet som reglerar urinvolymen nattetid.

Enureslarm

Enureslarm är en väl fungerande och billig behandling och rekommenderas i första hand. En fuktavkännare, i form av en matta med aluminiumfolie eller en liten kroppsburen avkännare placerad i underbyxan, väcker barnet när miktionen påbörjas och det blir vått i sängen/byxan. Målet är att utveckla en betingad reflex, så att full blåsa ger uppvaknande. Om inte effekt erhållits inom en till två månader bör behandlingen avbrytas för att eventuellt återupptas senare. Farmakologisk behandling kan prövas.

Läkemedel

Desmopressin hämmar diuresen, minskar därför urinvolymen nattetid och reducerar antalet nätter barnet kissar på sig med i genomsnitt 1,3 per vecka 35. Behandlingen påbörjas när barnet känner sig besvärat av att ”kissa på sig” nattetid och själv vill prova behandling, ofta vid sex till sju års ålder.


Desmopressin ges till natten som tablett 0,2 mg (till barn > 6 år), kan ökas till 2 tabletter till natten. En frystorkad tablett på 120 mikrog motsvarar en (vanlig) tablett på 0,2 mg och 240 mikrog motsvarar 0,4 mg. Vätskeintaget bör minimeras från 1 timme innan dosen ges och under natten, annars finns risk för vätskeretention. Behandlingen kräver ofta lång tid (upp till ett år), men uppehåll för att utvärdera effekten bör ske (till exempel med tre månaders intervall och sedan en veckas uppehåll).


För barn som bara kissar på sig ibland är det ofta tillräckligt att ge desmopressin inför övernattning hos kompisar, vid lägervistelse, etc. I terapiresistenta fall kan enureslarm och desmopressinbehandling kombineras.

Behandling av daginkontinens

Om man vid inkontinens hos barn i skolåldern inte hittar något avvikande i status och urinprov kan blåsträning med toaschema prövas. Detta kräver ett gott samarbete mellan barn, föräldrar och lärare. Hur skoltoaletten och rastsituationen ser ut kan vara avgörande för hur behandlingen lyckas.


Barn med inkontinens har oftast sen eller ingen förvarning innan läckage uppstår. Tiden mellan miktionerna bör därför kortas så barnet kissar innan blåsan är full – i början ofta med två till tre timmars intervall som sedan successivt ökas. Det är viktigt att barnet får sitta skönt och avslappnat på toaletten och ger sig god tid.


Barn som har något avvikande i status, som kan tyda på missbildning eller neurologisk åkomma, ska remitteras till barnklinik för vidare utredning. För så kallade gleskissare (kissar en till två gånger/dygn) bör också barnläkare konsulteras, liksom för barn med upprepade UVI och daginkontinens. Vid svårbehandlad överaktiv blåsa hos barn kan antikolinergika vara en kompletterande behandling. Denna typ av behandling ska initieras av barnläkare. Otillräcklig effekt av behandling inom primärvården kan också vara en remissindikation.


”Kiss-skola” för barn med dysfunktionell blåsrubbning finns på flera kliniker. Barn kan tränas att kissa med avslappad slutmuskel, bland annat genom att titta på sin urinflödeskurva eller höra EMG-signaler från klisterelektroder i bäckenbotten.


För avsnittet Urininkontinens och enures hos barn, se även För vidare läsning.

Referenser

  1. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. En systematisk översikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 219. ISBN 978-91-85413-60-7.
  2. Samuelsson, E., et al. (2001). Incontinence aids in Sweden: users and costs. BJU Int 88(9): 893-98.
  3. Behandling av urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa – ny rekommendation. Läkemedelsverket. 2011:(22)2.
  4. Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S. Help- seeking and associated factors in female urinary incontinence. The Norwegian EPINCONT Study. Epidemiology of incontinence in the County of Nord-Trondelag. Scand J Prim Health Care. 2002;20:102–7.
  5. Urinary incontinence in women: management, NICE Clinical guideline [CG171] September 2013
  6. Shamliyan, T., et al. (2012). Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness. Rockville (MD).
  7. Huang, A. J. (2013). "Nonsurgical treatments for urinary incontinence in women: summary of primary findings and conclusions." JAMA Intern Med 173(15): 1463-64.
  8. Asklund, I., et al. (2017). "Mobile app for treatment of stress urinary incontinence: A randomized controlled trial." Neurourol Urodyn 36(5): 1369-76.
  9. Hoffman V, Söderström L, Samuelsson E. Self-management of stress urinary incontinence via a mobile application – two year follow up. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Oct;96(10):1180-87.
  10. Sjostrom, M., et al. (2013). "Internet-based treatment of stress urinary incontinence: a randomised controlled study with focus on pelvic floor muscle training." BJU Int 112(3): 362-72.
  11. Sjostrom, M., et al. (2015). "Internet-based treatment of stress urinary incontinence: 1- and 2-year results of a randomized controlled trial with a focus on pelvic floor muscle training." BJU Int 116(6): 955-64.
  12. Henderson JW, Wang S, Egger MJ, et al. Can women correctly contract their pelvic floor muscles without formal instruction? Female pelvic medicine & reconstructive surgery. 2013;19(1):8-12.
  13. Subak, L. L., et al. (2009). "Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women."
    N Engl J Med 360(5): 481-90.
  14. Nygaard, I. E., et al. (2015). "Lifetime physical activity and female stress urinary incontinence." Am J Obstet Gynecol 213(1):July 2015, Pages 40.e1-40.e10.
  15. Dumoulin, C., et al. (2014). "Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women." Cochrane Database Syst Rev(5): CD005654.
  16. Bö, K. and G. Hilde (2013). "Does it work in the long term?--A systematic review on pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence." Neurourol Urodyn 32(3): 215-23.
  17. Olämpliga läkemedel för äldre  Socialstyrelsen 2016
  18. TLV 2010 Sammanfattning – genomgången av läkemedel mot inkontinens och prostatabesvär
  19. Nabi, G., et al. (2006). "Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults." Cochrane Database Syst Rev(4): CD003781.
  20. Maman, K., et al. (2014). "Comparative efficacy and safety of medical treatments for the management of overactive bladder: a systematic literature review and mixed treatment comparison." Eur Urol 65(4): 755-65.
  21. Warren, K., et al. (2016). "Mirabegron in overactive bladder patients: efficacy review and update on drug safety." Ther Adv Drug Saf 7(5): 204-16.
  22. Peeker, R., et al. (2010). "A prospective observational study of the effects of treatment with extended-release tolterodine on health-related quality of life of patients suffering overactive bladder syndrome in Sweden." Scand J Urol Nephrol 44(3): 138-46.
  23. Linnér L, Schiöler H, Samuelsson E, Milsom I, Nilsson F. Low persistence of anticholinergic drug use in Sweden. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:535–6.
  24. Mariappan P, Alhasso A, Ballantyne Z, Grant A, N´Dow J. Duloxetine, a serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) for the treatment of stress urinary incontinence: A systematic review. European urology. 2007;51:67–74.
  25. Cody JD, Richardson K, Moehrer B, Hextall A, Glazener CM. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD001405.
  26. Rai, B. P., et al. (2012). "Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults." Cochrane Database Syst Rev 12: CD003193.
  27. Ford, A. A., et al. (2015). "Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women." Cochrane Database Syst Rev(7): CD006375.
  28. Lopez Ramos, H., et al. (2017). "Management of Overactive Bladder With OnabotulinumtoxinA: Systematic Review and Meta-analysis." Urology 100: 53-58.
  29. Avery, K., et al. (2004). "ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence." Neurourol Urodyn 23(4): 322-30.
  30. Stenzelius, K., et al. (2015). "The effect of conservative treatment of urinary incontinence among older and frail older people: a systematic review." Age Ageing 44(5): 736-44.
  31. Samuelsson, E., et al. (2015). "Effect of pharmacological treatment for urinary incontinence in the elderly and frail elderly: A systematic review." Geriatr Gerontol Int 15(5): 521-34.
  32. Franzen, K., et al. (2015). "Surgery for urinary incontinence in women 65 years and older: a systematic review". Int Urogynecol J 26(8): 1095-102.
  33. Weiss, J. P., et al. (2011). "The evaluation and treatment of nocturia: a consensus statement." BJU Int 108(1): 6-21.
  34. Cornu, J. N., et al. (2012). "A contemporary assessment of nocturia: definition, epidemiology, pathophysiology, and management--a systematic review and meta-analysis." Eur Urol 62(5): 877-90.
  35. Perrin, N., et al. (2015). "The efficacy of alarm therapy versus desmopressin therapy in the treatment of primary mono-symptomatic nocturnal enuresis: a systematic review." Prim Health Care Res Dev 16(1): 21-31.
  36. Deshpande, A. V., et al. (2012). "Drugs for nocturnal enuresis in children (other than desmopressin and tricyclics)." Cochrane Database Syst Rev 12: CD002238

För vidare läsning:

  1. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. En systematisk översikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. SBU-rapport nr 219. ISBN 9789185413607.

  2. Referens för hela avsnitten Inkontinens hos män och Urininkontinens och enures hos barn:
    Svensk urologisk förening, State of the art dokument 2015; Störningar av de nedre urinvägarnas funktioner.

Jävsdeklarationer för kapitlets författare kan erhållas via registrator@mpa.se. Enklast sker detta genom de förberedda mejlen nedan.