Sökresultat

Innehåll
Läkemedel

Anafylaxi

Janne Björkander, Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Peter Odebäck, Skagerns Vård och Hälsoenhet, Gullspång

Inledning

Med anafylaxi menas en potentiellt farlig reaktion som i allmänhet kommer snabbt och främst engagerar hud, andning, cirkulation och mag-tarmkanalen. Symtombilden orsakas av mediatorer som frisätts från mastceller och basofila celler. Anafylaxi är ett akut tillstånd som kräver snabb behandling. Ett sent omhändertagande kan bli fatalt. Adrenalin ska omedelbart ges intramuskulärt i låret.

Hos barn och unga är födoämnen vanligaste orsaken till anafylaxi medan medelålders och äldre personer oftare drabbas av anafylaxi pga läkemedel och bi- eller getingstick 1, 2, 3. Vid anafylaxi kan tryptas (som tecken på mastcellsaktivitet) mätas inom 30 minuter till 3 timmar efter reaktionens maximum.

Incidens

Det förefaller som om incidensen av anafylaxi ökat under 2000-talet. En studie från England har rapporterat om en ökning av incidensen från 6,7 till 7,9/100 000 invånare/år från 2001 till 2005 4. Andra internationella studier har i allmänhet redovisat 2–10 fall av anafylaxi/100 000 invånare/år 5, 6, 7.

Från Sverige rapporteras 2 dödsfall/år av bi-/getingallergi, oförändrat från 1970- till 2000-talet. De som avled var äldre än 33 år och vanligen kring 60 år. Dödsfall pga födoämnesallergi har däremot minskat dramatiskt från 1993–1996 till 2004–2011: från 1,75 till 0,25 dödsfall/år 8. Personerna som avled var alla yngre än 23 år.

Enligt en ny studie från Stockholm var incidensen 2007 för anafylaxi bland barn 32 fall/100 000 invånare varav 92% av fallen avsåg anafylaxi orsakad av födoämnen, t ex ägg, mjölk, träd- och jordnötter 9.

Tre svårighetsgrader

Anafylaxi graderas numera i 3 svårighetsgrader, se Tabell 1 10, 11. Anafylaxidiagnosen kräver engagemang av minst två organ och inkluderar alltid en objektiv respiratorisk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan. Graden bestäms av det organsystem som har den svåraste nivån. Grad 3 är den svåraste.

Tabell 1. Anafylaxi – svårighetsgradering 11

Bedöm graden av anafylaxi 1–3 med avseende på överkänslighets-/allergireaktioner i olika organ­system samt allmänna symtom enligt tabellen nedan. Symtom från luftvägar, cirkulation och/eller kraftig allmänpåverkan krävs. Graden bestäms av det organsystem som har den svåraste nivån.

Bedömning
Hud

Ögon och
näsa

Mun och
mage/tarm

Luftvägar
Hjärta-kärl

Allmänna
symtom

Ej anafylaxi
 
Klåda
Flush
Urtikaria
Angioödem
Konjunkti-
vit med klå-
da och
rodnad
 
Rinit med
klåda
Nästäppa
Rinnsnuva
Nysningar
Klåda i mun
Läppsvullnad
 
Svullnads-
känsla i mun
och svalg
 
Illamående
Lindrig
buksmärta
Enstaka
kräkning
 
 
Trötthet
Anafylaxi
Grad 1

– “ –

– “ –
Ökande
buksmärta
 
Upprepade
kräkningar
 
Diarré
Heshet
 
Lindrig
bronk-
obstruktion
 
Uttalad
trötthet
 
Rastlöshet
Oro
Anafylaxi
Grad 2

– “ –

– “ –

– “ –
Skällhosta
Sväljnings-
besvär
 
Medelsvår
bronk-
obstruktion
 
Svimnings-
känsla
 
Katastrof-
känsla
Anafylaxi
Grad 3

– “ –

– “ –
Urin- och
fecesavgång
Hypoxi
Cyanos
Svår bronk-
obstruktion
Andnings-
stopp
Hypotoni
Bradykardi
 
Arytmi
Hjärtstopp
Förvirring
 
Medvets-
löshet

Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras i minst 4 timmar. Vid anafylaxi grad 2 och 3 ska patienten observeras minst 8 respektive 12 timmar på sjukhus pga risk för bifasisk reaktion. Bifasiska reaktioner förekommer i upp till 20% av fallen och inträffar vanligen inom 4–8 timmar men i sällsynta fall upp till 1 dygn och i enstaka fall upp till 3 dygn senare.

Anafylaxi – mekanismer

Med anafylaxi avses numera såväl immunologiska reaktioner (vilka förmedlas framför allt av IgE men även av IgG eller IgM och aktivering av komplement) som icke-immunologiska reaktioner orsakade av leukotriener eller direktfrisättning av mediatorer, t ex histamin vid fysisk aktivitet eller kyla (se Figur 1 ).

Figur 1.

Orsaker till anafylaxi enligt ny nomenklatur 12

Samverkande faktorer

På senare år har kunskaperna ökat väsentligt om samverkande faktorer vid aktiveringen av mastceller såsom fysisk ansträngning, eventuellt i samband med vissa födoämnen (särskilt vete) eller alkohol. Andra faciliterande faktorer är kall dryck, dusch eller bad. Läkemedel, t ex NSAID, ACE-hämmare, betablockerare eller örtmediciner, kan också ha betydelse.

Samtidiga sjukdomar som astma, annan kronisk lungsjukdom, kardiovaskulär sjukdom, svår atopisk sjukdom eller mastocytos kan alla bidra till att anafylaxin försvåras eller blir letal. Bland övriga faciliterande eller utlösande faktorer kan nämnas infektion, stress, resor eller andra avbrott i rutiner eller, för kvinnor, den premenstruella tiden.

Utredning

Vid oklar anafylaxi, medvetslöshet och dödsfall bör provtagning av tryptas ske snarast, helst inom 3 timmar efter reaktionen. Tidpunkten när provet tas ska dokumenteras i journalen. En normal tryptasnivå utesluter inte anafylaxi och är snarast regel vid födoämnesutlöst anafylaxi. Vid dödsfall, pga misstänkt anafylaxi, ska allergenspecifikt IgE (mot misstänkta allergen) samt tryptas i serum analyseras. Proverna kan då tas upp till 2 dygn efter dödsfallet. Ventrikelinnehållet bör skickas till Livsmedelsverket för analys av misstänkta födoämnesallergen. Tryptas är inte specifikt för IgE-medierad reaktion utan kan stiga oavsett orsak vid engagemang av mastceller och basofila celler. Provet är ett vanligt serumprov som hanteras enligt lokala rutiner.

Den allergiska diagnostiken har fått nya verktyg med mer antigenspecifika reagens så att diagnostiken kan skärpas, och förståelsen för diverse korsreaktiviteter har nu avsevärt förbättrats. Varför vissa individer enbart drabbas av det orala allergisyndromet medan andra drabbas av anafylaxi efter intag av träd- och jordnötter kan också förklaras.

Differentialdiagnoser vid misstänkt anafylaxi

Faktaruta 1

Differentialdiagnoser

  • Panikreaktion/hyperventilation
    (stickningar, kramper)
  • Vasovagal reaktion (blekhet, svettning, bradykardi, blodtrycksfall, eventuell synkope)
  • Hjärtinfarkt
  • Hjärtarytmi
  • Astma
  • Lungemboli
  • Aspiration
  • Septisk chock

Man måste alltid överväga eventuella differentialdiagnoser (Se Faktaruta 1). Vid panikattack har man sällan ronki från nedre luftvägar eller blodtrycksfall. Vid synkope saknas ofta flush, urtikaria, klåda och magbesvär, och patienten är oftast blek och svettig. Vid hjärtproblem liksom vid svår astma saknas urtikaria med klåda och eventuellt angioödem.

Behandling

För behandling se Terapirekommendationerna – Anafylaxibehandling för distriktssköterskor, skolhälsovård och barnavårdscentraler , och Terapirekommendationerna – Anafylaxibehandling inom akutsjukvården . Vid misstanke om anafylaxi ges genast adrenalin intramuskulärt i lårets utsida. Lägg patienten med höjd fotända eller vid andningsbesvär/kräkningar sittande med höjd fotända. Om patienten med anafylaxi hastigt reser sig kan detta leda till livshotande blodtrycksfall. Gravida ska vara halvliggande på vänster sida för att undvika att uterus komprimerar vena cava inferior.

Terapirekommendation 1 – Anafylaxibehandling för distriktssköterskor, skolhälsovård och barna­vårdscentraler 11

Vanliga orsaker: Födoämnen, bi- och getingstick, läkemedel.

Adrenalin är det viktigaste läkemedlet och ska ges tidigt och intramuskulärt i låret.

Indikationer
Läkemedel
Adm.sätt
Dos vuxna
Dos barn
Effekt
Kraftig urtikaria
Andnöd
Hypotension
Allmänpåverkan
Kraftiga
buksmärtor och
kräkningar
1 mg/ml
eller
penna (olika
typer och
styrkor finns)
Intra-
muskulärt i
lårets utsida
0,3–0,5 ml
(0,3–0,5 mg)
eller
penna
0,3–0,5 mg
0,01 ml (0,01 mg)/
kg kroppsvikt max
0,5 ml (0,5 mg)
eller
Adrenalinpenna
10–20 kg: 0,15 mg
> 20 kg: 0,3 mg
Inom 5 min
Upprepa vb
var 10:e min
Astma
Egen bronk-
vidgande
medicin
Inhalation
pulver/spray
4–6 doser
2–6 doser
Inom 5 min
Upprepa vb
var 10:e min
Alla
Tabl Aerius
(deslorata-
din) munlös-
lig 2,5/5 mg
(eller annat
i dubbel dos)
Per os
10 mg
< 6 år 2,5 mg
6–12 år 5 mg
Inom 30–
60 min
Alla
Tabl Beta-
pred (beta-
metason)
0,5 mg
Per os (tug-
gas, sväljes
hela eller lö-
ses i vatten)
10 tabletter
< 6 år 6 tabletter
 6 år 10 tabletter
Först efter
2–3 tim
  • Vid anafylaxi ska patienten akut till sjukhus. Ring 112! Kör ej ensam med egen bil.
  • Dokumentera reaktionen.

Terapirekommendation 2 – Anafylaxibehandling inom akutsjukvården 11

Adrenalin givet intramuskulärt är den viktigaste inledande/primära behandlingen. Sätt PVK och ge vätska till alla med anafylaxi. Följ saturation, puls och blodtryck.

Indikation
Läkemedel
Adm.sätt
Dos vuxna
Dos barn
Effekt
Kraftig urtikaria
Andnöd
Hypotension
Allmän-
påverkan
Kraftiga
buksmärtor
och kräkningar
1 mg/ml
eller
penna (olika ty-
per och styrkor
finns)
Intramusku-
lärt i lårets
utsida
0,3–0,5 ml
(0,3–0,5 mg)
eller
penna
0,3–0,5 mg
0,01 ml (0,01
mg)/kg kropps-
vikt max 0,5 ml
(0,5 mg) eller
na, 10–20 kg:
0,15 mg,
> 20 kg: 0,3 mg
< 5 min
Upprepa var
5:e–10:e min
vb
Astma
Inh Ventoline
eller eget
bronkvidgande
läkemedel
Inhalation
 
 
Inhalation
Pulver/spray
5 mg
 
 
4–6 doser
Enligt lokalt
PM
 
2–6 doser
< 5 min
Upprepa var
10:e min vb
Hypoxi
Syrgas
Mask
> 5 L/min
> 5 L/min
Omgående
Allmänpåver-
kan och/eller
hypotension
Infusion
Ringer-Acetat
Snabbt
intravenöst
(övertrycks-
manschett)
20 ml/kg
kroppsvikt
Upprepa vb
20 ml/kg
kroppsvikt
Upprepa vb
Snabb vid till-
räcklig volym
Alla
Tabl Aerius (des-
loratadin) mun-
löslig 2,5/5 mg
(eller annat
dubbel dos)
Per os
10 mg
< 6 år 2,5 mg
6–12 år 5 mg
Inom
30–60 min
Alla
Tabl Betapreda
0,5 mg
eller Inj Beta-
pred 4 mg/ml el-
ler inj Solu-Cor-
tef (hydrokorti-
son) 50 mg/ml
Per osb


Intravenöst
 
Intravenöst
10 tabletter
 
 
2 ml
 
4  ml
< 6 år 6 tabl
 6 år 10 tabl
 
< 6 år 1 ml
 6 år 2 ml
< 6 år 2 ml
6 år 4 ml
Först efter
2–3 tim

a. Dexametason mixt 0,4 mg/ml är ett alternativ (< 6 år 8 ml, > 6 år 12 ml.)

b.Tuggas, sväljes hela eller löses i vatten.

Vid utebliven effekt av given behandling larma anestesi-/intensivvårdsläkare

Efter upprepade intramuskulära injektioner kan adrenalin ges intravenöst, som bolus eller infusion, på ordination av läkare med god erfarenhet av detta. Täta puls- och blodtryckskontroller, liksom EKG-övervakning är då obligatoriskt.

Följ HLR-riktlinjer vid andnings- och/eller hjärtstopp

  • Dokumentera förlopp och svårighetsgrad.
  • Tryptas – överväg provtagning. (Utredning av misstänkt anafylaxi.)
  • Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras minst 4 timmar. Vid anafylaxi grad 2 minst 8 timmar och vid grad 3 minst 12 timmar på sjukhus. Gäller även när adrenalin givits i hemmet.
  • Efter en anafylaxireaktion skriv remiss till allergimottagning/allergikunnig läkare för uppföljning.
  • Varningsmärk journal efter en anafylaxireaktion med säkerställd orsak.

Man behöver ofta vara flera personer. Kalla därför på assistans. Följ och dokumentera saturation, puls, andningsfrekvens och blodtryck fortlöpande. Sätt perifer venkateter och ge vätska till alla patienter med anafylaxi. Följ dosrekommendationer i Terapirekommendationerna.

Vid sviktande vitala funktioner eller utebliven effekt av given behandling bör om möjligt anestesi-/intensivvårdsläkare kontaktas. Det kan bli nödvändigt att administrera adrenalin och/eller andra vasoaktiva/inotropa läkemedel intravenöst. I enstaka fall kan även respiratorbehandling bli aktuell.

Adrenalin

Vikten av att adrenalin ges intramuskulärt tidigt och vid behov upprepat var 5:e–10:e minut kan inte överskattas. Injektionen ges alltid intramuskulärt i lårets utsida. Vid behov av intravenös tillförsel ska denna ske under EKG-övervakning och säkrast med infusionspump, se Terapirekommendationerna . Intravenöst adrenalin kan ge kraftig ångest, svår huvudvärk, ventrikelarytmi, hypertensiv kris och lungödem. Ge aldrig adrenalin subkutant då det ger långsam och otillräcklig effekt.

Adrenalin vid anafylaxi och samtidig hjärtsjukdom eller hög ålder

Patienter med samtidig hjärtsjukdom eller hög ålder ska ha tidig tillförsel av en normal dos adrenalin intramuskulärt.

Vid anafylaxi kan mastcellerna i hjärtat vara aktiverade och ge kärlkramp, infarkt eller arytmier särskilt som antalet mastceller dessutom är ökat vid arterioskleros och kärlkramp. Vidare finns ofta en ökad risk i dessa fall för svårbehandlad anafylaxi pga samtidig behandling med betablockerare, ACE-hämmare och/eller angiotensinreceptorblockerare (ARB).

Luftrörsvidgande, antihistamin och kortison

Optimalt behandlad astma är viktigt för patienter med risk för anafylaxi. Astmatiker ska ha tillgång till snabbverkande luftrörsvidgande behandling.

Till en patient som fått 2 adrenalinpennor utskrivna, se avsnittet Uppföljning nedan, pga anafylaxi grad 2–3 mot födoämnen, bi- eller getingstick eller anafylaxi vid mer än 1 tillfälle när man inte kunnat fastställa orsak, rekommenderas även förskrivning av ett antihistamin (desloratadin eller loratadin) och kortison. Det vetenskapliga underlaget för att behandling med dessa läkemedel har effekt vid anafylaxi är dock bristfälligt.

Antihistaminer har effekt på klåda, urtikaria och allergisk rinit. Full effekt av dessa inträder efter 30–60 minuter. Perorala icke-sederande antihistaminer kan vara värdefulla som profylaktisk medicinering i risksituationer.

Kortison har ingen akut insättande effekt och bör förskrivas med restriktivitet framför allt till barn. Effekten av kortison kommer tidigast efter ett par timmar oavsett administrationsform. Avsikten med medicineringen är att blockera sena effekter av den allergiska reaktionen.

Uppföljning

Patienter med anafylaxi grad 2 och 3 ska förses med minst 2 adrenalinpennor och instruktioner om särskild uppmärksamhet de närmaste dygnen. Vid återkommande symtom uppmanas patienten att använda en adrenalinpenna och därefter söka vård akut så fort första injektionen har tagits. Patienten förses med instruktioner om hur man ger sig själv adrenalinpennan. Det är viktigt att vid outredd orsak till anafylaxi remittera patienten för utredning. Flera studier visar att detta ofta inte görs 2. Patienten ska också utrustas med antihistamin att använda vid lindriga allergiska reaktioner. Om det finns anledning för varningsmarkering ska detta också ske omgående.

Referenser

  1. Foucard T, Yman IM, Nordvall L. Färre dödsfall och livshotande födoämnesreaktioner. Läkarkårens rapportering har lett till effektiva åtgärder.
    Läkartidningen. 2005;102:3465–8.
  2. Björnsson E, Janson C, Plaschke P, Norrman E, Sjöberg O. Venom allergy in adult Swedes: a population study. Allergy. 1995;50:800–5.
  3. Johansson B, Eriksson A, Ornehult L. Human fatalities caused by wasp and bee stings in Sweden. Int J Legal Med. 1991;104:99–103.
  4. Sheikh A, Hippisley-Cox J, Newton J, Fenty J. Trends in national incidence, lifetime prevalence and adrenaline prescribing for anaphylaxis in England. J R Soc Med. 2008;101:139–43.
  5. Liew WK, Williamson E, Tang ML. Anaphylaxis fatalities and admissions in Australia.
    J Allergy Clin Immunol. 2009;123:434–42.
  6. Pastorello EA, Rivolta F, Bianchi M, Mauro M, Pravettoni V. Incidence of anaphylaxis in the emergency department of a general hospital in Milan. J Chromatogr B Biomed Sci Appl. 2001;756:11–7.
  7. Sørensen HT, Nielsen B, Ostergaard Nielsen J. Anaphylactic shock occurring outside hospitals. Allergy. 1989;44:288–90.
  8. Ylva Sjögren Bohlin, SLV, personlig kontakt
  9. Vetander M, Helander D, Flodström C, Östblom E, Alfvén T, Ly D H, Hedlin G, Nilsson C, Wickman M. Anaphylaxis and reactions to foods in children – a population-based case study of emergency department visits.
    Clin Exp Allergy. 2012;42:568–577.
  10. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al; World Allergy Organization. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary.
    J Allergy Clin Immunol. 2011;127:587–93.
  11. Anafylaxi: Rekommendationer för omhändertagande och behandling. Svensk förening för allergologi. www.sffa.nu
  12. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Rewiew Committee of the World Allergy Organization, October 2003.
    J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832–6.
För vidare läsning:
  1. Björkander J, Lindfors A. Anafylaxi och insektsallergi. I: Hedlin G, Larsson K, red. Allergi och Astma. Lund: Studentlitteratur AB; 2009. s 399–411.
    ISBN 9144029969.
  2. Westfall TC, Westfall DP. Adrenergic agonists and antagonists. In: Brunton LL, ed. Goodman and Gilman\qs The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2010.
    p 222–334.
  3. Skidgel RA, Kaplan AP, Erdös EG. Histamine, bradykinin and their antagonists. In: Brunton LL, ed. Goodman and Gilman\qs The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p 911–36.

Jävsdeklarationer för kapitlets författare kan erhållas via registrator@mpa.se. Enklast sker detta genom de förberedda mejlen nedan.