Behandling

Det finns inte några tydliga behandlingsriktlinjer baserade på vetenskap för vad som utgör bästa möjliga behandlingsalternativ 

(24)

. De som använder prestationshöjande dopingklassade substanser är inte en homogen grupp. Vissa använder anabola androgena steroider (AAS‍)-‍substanser strikt för att optimera muskeluppbyggnad och anammar en livsstil som baseras på gymträning och minutiös kosthållning. Andra har ett blandbruk där AAS och andra prestationshöjande substanser är en del av ett generellt substansmissbruk inkluderande narkotika och stimulantia.

Samsjuklighet

Vid samtidig psykiatrisk sjukdom och/eller bruk av andra substanser finns oftast ett behov av mer komplex vård och utredning, vilket inkluderar medverkan från flera specialiteter och paramedicinsk personal i ett multidisciplinärt omhändertagande. I dagsläget har uppbyggnaden av sådana enheter inte varit prioriterade, och de få som har funnits har lagts ner eller fått minskade anslag. En myt är att alla AAS‍-‍användare drabbas av allvarliga och multipla komplikationer till följd av missbruket. Det är delvis en sanning med modifikation. Det finns AAS‍-‍användare som drabbas av allvarliga komplikationer till följd av långvarigt bruk av höga doser av diverse substanser, och dessa biverkningar ska inte bagatelliseras 

(20)

. Men alla drabbas inte. Sett till mängden användare är det relativt ovanligt att sjukvården blir involverad med anledning av AAS‍-‍biverkningar.

Biverkningar och fysiologiska tecken på AAS-användning

Faktarutan Fysiologiska tecken och biverkningar associerade till AAS-missbruk – Faktaruta 3 (nedan) visar biverkningar som har ett kausalt orsakssamband eller fysiologisk association med AAS‍-‍bruk. I de flesta studier som har gjorts på AAS‍-‍användare föreligger en polyfarmaci med samtidig användning av många vitt skilda substanser, till exempel:

• tillväxthormon
• beta-2 stimulerare
• sköldkörtelhormon
• antiöstrogener
• centralstimulantia.

Studierna har haft begränsad studiepopulation och det är därför svårt att dra några långtgående slutsatser om förekomsten av biverkningar och hur de hänger samman.

Generella biverkningar

Generella biverkningar associerade till AAS‍-‍missbruk är:

• acne, oftast av svårare form, ofta involverande rygg, skuldra och bröst (reversibel)
• snabb och kraftig viktökning (reversibel)
• gynekomasti (reversibel/irreversibel)
• androgent håravfall (irreversibel)
• hirsutism (reversibel)
• sen- och muskelbristningar
• striae
• förkortad kroppslängd om epifysfogarna ej hunnit sluta sig innan missbruket påbörjas (irreversibel)
• njurfunktionsnedsättning (reversibel)
• peliosis hepatis, leveradenom, leveradenocarcinom
• hypertoni (reversibel)
• lätt diastolisk dysfunktion (reversibel)
• ökad risk för förmaksflimmer
• ökad risk för tromboembolism och viss association till akut koronart syndrom korrelerat till erytocytvolymfraktion (EVF) över 52 %
• lokala reaktioner vid injektionsställen inkluderande abscesser
• hepatitrisk vid injektioner
• depression/ångest framför allt efter avslutad kur
• initialt ökad libido (revesibel)
• azoospermi/oligospermi (reversibel)
• polyglobuli (reversibel)
• lätt trombocytos (reversibel)
• förhöjda levertansaminaser (reversibel)
• dyslipidemi (reversibel).

Specifika biverkningar hos kvinnor

Specifika biverkningar som kan associeras till kvinnor som missbrukar AAS är:

• permanent mörk röst, dystoni (irreversibel)
• permanent klitorisförstoring (irreversibel)
• menstruationsrubbningar (reversibel)
• infertilitet/‌(reversibel)
• irilisering hos fostret om flickfoster.

Vårdnivå – Primärvård och specialistvård

Patienterna söker oftast inte vård på grund av sitt bruk, utan för symtom som de inte alltid själva associerar till sitt bruk. De allra flesta patienter med symtom relaterade till AAS‍-‍användning såsom akne, sekundär polyglobuli, erektil dysfunktion, gynekomasti, sekundär amenorre och dystymi 

(20) (21)

 kan skötas inom primärvården med saklig information om prestationshöjande substanser. Erektil dysfunktion är en vanlig orsak till att användarna remitterats till en specialistmottagning trots aktivt missbruk och mycket höga testosteronnivåer. Utredning visar att detta oftast är en psykogent orsakad erektil dysfunktion 

(20)

.

Cirka 30 % av dem som remitterats till specialistvårdmottagning för sitt AAS‍-‍bruk är tillräckligt motiverade, och kommer att efter tre till sex månaders period av “abstinens” vara återställda i sin gonadaxel utan några större bestående men. Det finns dock inga data som visar hur många av dessa som återfaller. Det innebär att cirka 70 % inte är tillräckligt motiverade. De kommer inte på nybesök eller uppföljning. Många patienter ser fortsatta vinster med sitt användande trots riskerna och fortsatt kriminalitet enligt svensk lagstiftning. Den vanligaste orsaken till att AAS‍-‍användarna inte är tillräckligt motiverade är att de förlorar mycket av sin identitet som “vältränad” och “stark”, samt att många användare besväras av viss dystymi, nedsatt libido och erektil dysfunktion innan den egna gonadaxeln normaliserats.

Påverkan på gonadaxeln

Majoriteten av alla män och kvinnor är återställda i sin gonadaxel inom en tre månaders period om AAS‍-‍bruket upphör. Det är en seglivad myt att ett långvarigt bruk ger en livslång påverkan på gonadaxeln och att testosteronsubstitution måste ges. Om inte gonadaxeln återställts inom en tremånadersperiod, vilket ibland kan ses framför allt vid användning av AAS med lång halveringstid eller stora kumulativa doser 

(22)

, bör patienten remitteras till endokrinolog för vidare utredning, om det inte anamnestiskt eller labbmässigt finns misstanke om fortsatt AAS‍-‍bruk.

Om patienten före start eller under användning av prestationshöjande substanser har haft depressiva symtom eller andra psykiatriska symtom bör en noggrann psykiatrisk anamnes tas. Sjukvården bör skyndsamt ta ställning till var och hur patienten ska få adekvat vård för detta. Depression med suicidtankar kräver akut remiss för psykiatrisk bedömning.

Oftast är det tillräckligt med ett uppföljande besök på vårdcentralen med förnyade blodprover efter tre månader så att patienten får se att gonadaxeln och även Hb, EVF, leverprover och blodfetter har normaliserats. I återbesöket bör det ges tillfälle för uppföljning av eventuella kvarvarande symtom som kan vara relaterade till det tidigare missbruket av prestationshöjande substanser, och ställningstagande till behandling av eventuellt annat missbruk. Primärvården kan exempelvis remittera till missbruksenhet eller psykiatrisk specialistvård.

Farmakologisk behandling är väldigt sällan motiverad

En förutsättning för att gonadaxeln ska normaliseras efter att ha blivit exponerad för suprafysiologiska doser är att hypotalamus och hypofysens respektive hormoninsöndring återstartar. Det innebär att gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) från hypotalamus stimulerar hypofysens LH‍-‍insöndring, som i sin tur stimulerar testiklarnas leydigceller till att höja testosteronnivån.

Att ge testosteronsubstitution är kontraproduktivt. De beredningar vi har att tillgå i Sverige i form av testosteron för injektion eller transdermal administrering per se ger suprafysiologiska doser initialt, och motverkar således insöndringen av GnRH och LH. Att ge testosteronsubstitution till den som nyligen har avslutat sitt missbruk av prestationshöjande substanser är således inget som det finns vetenskapligt underlag för. Det ökar bara riskerna för att bruket fortsätter, nu med ett “vitt recept”, och för ett parallellt sidomissbruk av testosteron. Vissa missbrukare vill gärna få legal tillgång till Nebido (testosteronundekanoat), som är ett i Sverige godkänt läkemedel vid hypogonadism, eftersom det har en lång halveringstid.

Behandlingsindikationer

Strikta kriterier måste beaktas vad gäller diagnostik och indikationer för legal förskrivning av testosteronterapi till män med subjektiva hypogonada symtom inom den allmänna sjukvården 

(25)

. Annars finns det en påtaglig risk att det legaliseras ett AAS‍-‍användande i en subgrupp av män som upplever subjektivt ökad vitalitet av den insatta terapin. I vissa fall kommer önskemål och krav på successivt ökande doser för att vidhålla det psykiska och fysiska välmåendet.

Om gonadaxeln inte har återstartat efter tre månaders karens kan behandling med aromatashämmare eller antiöstrogener prövas under en tremånadersperiod. Båda dessa läkemedelsklasser minskar effekten av östradiol som är en starkare hämmare av GnRH- och LH‍-‍insöndringen än vad testosteron är. Det finns dock ingen godkänd indikation för sådan behandling och den ska endast förbehållas läkare som är väl insatta i behandling i samband med AAS‍-‍bruk.

Samhälls­inriktade organisationer

Användare, anhöriga till användare eller sjukvården kan vända sig till den nationella Dopingjouren för att få saklig information. Dopingjourens primära uppgift är att avråda från att använda AAS och att svara på frågor relaterade till icke medicinsk användning av AAS. Tidigare hade Dopingjouren en telefonrådgivning, men idag finns endast möjlighet ställa frågor via webbplatsen.

Preventivt arbete

Inom idrotten koordineras det förebyggande arbetet av Anti-doping Sverige (ADSE). Utanför idrotten finns det inte någon övergripande nationell instans, men det finns flera lokala aktörer som på olika sätt arbetar för prevention av AAS i samhället. Ett exempel är STAD (Stockholm förebygger alkohol och drogproblem), som initierade bildandet av nätverket PRODIS ”prevention av doping i Sverige” år 2008. Syftet med PRODIS uppdrag är att utveckla och sprida ”100 % Ren Hårdträning”, en arbetsmetod för att förebygga och minska användningen av doping på gymmen. Inom ramen för ”100 % Ren Hårdträning” anordnar STAD utbildningar för gympersonal och poliser.