Utredning

Alla delar av smärtanalysen; smärtkategori, smärtmekanism och biopsykosociala aspekter, vägs samman i en klinisk bedömning som ger ett närmare svar på varför patienten har ont, och som tydligt formuleras i journaltexten. Smärtanalysen med diagnosen utgör därmed grunden för behandling av smärta. Analysen är också viktig för att ge patienten en rimlig och begriplig förklaring till smärtan och en bedömning av prognosen 

(7)

.

Smärtan väcker oro, och en väsentlig del av behandlingen är därför en ingående förklaring av mekanismen bakom smärta, speciellt vid långvarig smärta. Om man lyckas med detta är chansen större för att behandlingen blir framgångsrik.

Smärtanalysen innehåller tre områden där varje område i sin tur har tre delar 

(16)

:

• Tre smärtkategori­er
  • Akut smärta.
  • Långvarig icke-cancerrelaterad smärta (smärta som pågått i över 3 månader).

  • Cancersmärta.

• Tre smärtmekanismer
  • Nociceptiv smärta.
  • Neuropatisk smärta.

  • Nociplastisk smärta.

• Tre aspekter
  • Biologisk (till exempel ärftlighet, ålder, kön, samsjuklighet).
  • Psykologisk (till exempel tankar, känslor, beteende).
  • Social (till exempel sociala nätverk, arbete, familj, värden i livet).

I den biopsykosociala modellen poängteras vikten av att se hur biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar för uppkomsten, upplevelsen och utvecklingen av smärta 

(17) (18) (19)

. Därför finns det alltid skäl att tillämpa ett biopsykosocialt perspektiv på såväl smärtanalys som behandling 

(20)

. De nationella kliniska kunskapsstöden med tillhörande vårdförlopp som berör smärta och långvarig smärta betonar vikten av mycket tidigt genomförd smärtanalys 

(14)

.

Anamnes och undersökning

Som underlag för smärtanalysen används biopsykosocial anamnes och kroppsundersökning.

På webbplatsen för Nationellt kliniskt kunskapsstöd (NKK) återfinns schematisk anamnes och undersökning av patienter med långvarig smärta. Se även litteratur i referenslistan 

(4) (7) (10)

.

Som komplement till den schematiska anamnesen och undersökningen kan man använda:

• smärtteckning
• smärtskattning med visuell analog skala (VAS)
• smärtskattning med numerisk skala (NRS) med numrerade steg (ofta 0‍–‍10).

Ett praktiskt hjälpmedel är till exempel smärtskattningsformuläret Brief Pain Inventory (BPI‍-‍SF) som innehåller både smärtteckning och skattningsskalor.

För patienter med nedsatt kognitiv förmåga, barn, äldre, eller då språksvårigheter finns, kan andra skalor användas med symboler, såsom:

• SÖS-stickan
• Abbey pain scale
• Faces Pain Scale.

Smärt­analysen som helhet

Smärtanalysens struktur är ett hjälpmedel för korrekt helhetsbedömning. Exempelvis kan en akut smärta vid vävnadsskada vara lätt att fastställa som en nociceptiv mekanism, men det kan vara lätt att förbise den psykosociala aspekten i ett akut skede.

Om vården inte uppmärksammar att finns en depression/‌ångestsjukdom eller en beroendeproblematik, riskerar man att göra olämpliga behandlingsval. Kanske sätter man in en opioidbehandling enbart på grund av smärtmekanismen och förbiser att biopsykosociala data skulle tala emot den behandlingen.

Den biopsykosociala smärtanalysen är alltså väsentlig för att kartlägga bakgrundsfaktorer, men också de konsekvenser som smärtan för med sig och som i vissa fall kan utgöra större problem än smärtan i sig. Exempel på sådana problem är:

• trötthet
• sömnstörningar
• depression
• stresskänslighet.

Det är viktigt att ha ett inkännande terapeutiskt förhållningssätt för att patienten ska känna sig validerad, det vill säga förstådd och bekräftad. Den upplevda smärtan är verklig och ska inte ifrågasättas, men patientens tolkning av smärtorsaken kan vara ofullständig och präglad av exempelvis katastroftänkande 

(21) (22) (23)

.

Det är även väsentligt att fånga in aspekter som påverkar smärtan, såsom en individs sårbarhet samt förekomst av utlösande eller förstärkande omständigheter.

För den långvariga smärtans utveckling kan följande faktorer ibland vara avgörande:

• Patientens hanteringssätt (coping).
• Inlärda erfarenheter som kan påverkas av positiva och negativa förstärkningsmekanismer. Med andra ord att man strävar efter belöning vid positiv förstärkning och vill undvika obehag vid negativ förstärkning.

Dynamiskt samband mellan långvarig smärta och psykiska tillstånd

Patienter med långvarig smärta har ofta också en utpräglad stresskänslighet. Man har kunnat påvisa ett biologiskt underlag för detta fenomen i form av störningar i funktionen hos hypotalamus-hypofys-binjure-axeln (HPA)‍. Störningarna är av samma slag som de man ser vid långvariga stresstillstånd, exempelvis utmattningssyndrom.

Även psykisk samsjuklighet är vanligt, särskilt depressions- och olika ångesttillstånd såsom paniksyndrom och social fobi. Prevalensen för depression och ångest hos patienter med långvarig smärta varierar stort i litteratur. I populationsstudier mellan 4,7‍–‍22 procent, i primärvårdsstudier mellan 5,9‍–‍46 procent 

(7)

.

Neuropsykiatriska tillstånd som Attention‍-‍Deficit/‌Hyperactivity Disorder (adhd) är även en vanligt förekommande samsjuklighet 

(24)

. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) har hög prevalens vid långvarig smärta, där den varierar mellan cirka 10‍–‍45 % 

(25)

. Våldsutsatthet i till exempel nära relation kan vara förknippat med långvarig smärta. Dynamiskt tänkande i den biopsykosociala modellen är väsentligt, eftersom långvarig smärta kan ge upphov till depression, men depression kan även förorsaka långvarig smärta 

(26) (27)

. Självmordsförsök uppvisar också en ökad förekomst hos patienter med långvarig smärta 

(28)

.

Screening­formulär vid långvarig smärta

Överväg alltid att använda screeningformulär exempelvis för depression, ångest eller våldsutsatthet vid långvarig smärta. Exempel på sådana nedladdningsbara screeningformulär är:

• Patient Health Questionnaire‍-‍9 (PHQ‍-‍9)
• Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju (M.I.N.I.)
• Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD‍-‍7)
• MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD, HADS) 

Överväg även screening för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) med exempelvis Posttraumatic Stress Disorder Checklist PCL‍-‍5, som även finns i svensk version 

(25)

. På motsvarande sätt kan screening av biopsykosociala riskfaktorer göras tidigt i förloppet med exempelvis kortversionen av Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPQ) 

(29)

.

Komplett­erande bedömning av samsjuklighet samt provtagning

Vid den långvariga smärtan kan en lång rad differentialdiagnoser vara aktuella, men det ligger utanför ramen för detta kapitel att närmare beskriva dessa. Det viktigaste blir att genomföra smärtanalys som helhet och därigenom fastställa vilken smärtmekanism som föreligger.

Det finns ofta anledning att genomföra provtagning för att utesluta tillstånd som:

• hypotyreos
• järnbrist
• vitamin B12-brist
• störningar i kalciumbalansen
• borrelia
• glutenenteropati
• maligna sjukdomar.

Observera att alkoholmissbruk eller riskbruk är vanligt och används ofta för att hantera samsjuklighet med till exempel ångest och sömnproblem.

Vid misstanke om missbruk eller riskbruk bör man alltid överväga att komplettera provtagning med fosfatidyletanol (PEth) samt drogscreening.

Läkemedel som orsak till smärta

En läkemedelsgenomgång med kartläggning av biverkningar och interaktioner kan många gånger vara värdefull. Följande kan nämnas som exempel:

• Diffus muskelvärk kan i vissa fall vara en biverkning av läkemedel.
• Läkemedelsassocierad huvudvärk är välkänd.

Hyperalgesi förorsakad av opioidanvändning bör också övervägas vid försämrad smärta eller minskad effekt under behandling 

(30) (31)

. Mekanismerna bakom denna hyperalgesi är inte helt klarlagd och kliniskt kan den smärta som uppträder vid toleransutveckling vara likartad men de är farmakologiskt distinkt olika fenomen 

(32)

.