Komplikationer
Uttrappning av opioider behöver endast ske efter en lång tids behandling. Efter akut genomförd terapi avslutas behandlingen direkt. Har patienten använt opioider mer än två-tre månader, kan långsam nedtrappning vara ett bättre val, speciellt om höga doser använts. Ett diagnosticerat substansbrukssyndrom är en viktig anledning till uttrappning av läkemedlet.
Anledningar till att avsluta/trappa ut opioidbehandling
Det finns flera medicinska skäl att avsluta/trappa ut opioidbehandling:
-
När behandlingen inte leder till mindre smärta och/eller funktionsförbättring.
-
När behandlingen ger en funktionsnedsättning.
-
Vid uppkomst av iatrogent läkemedelsberoende/substansbrukssyndrom eller att man upptäcker annan beroendeproblematik som gör behandlingen olämplig.
-
Vid toleransutveckling, det vill säga att smärtlindrande effekt avtar efter långtidsanvändning viket medför dosökningar för att effekten ska bibehållas.
-
Vid misstänkt opioidhyperalgesi. En ökad smärtkänslighet utvecklas ofta över tid.
-
Övriga biverkningar och abstinensutveckling.
-
När medicinsk indikation saknas för fortsatt användning av opioider eller att medicinsk risk föreligger.
-
Vid brister i följsamheten till behandlingsupplägg/kontrakt.
Substansbrukssyndrom
Ett iatrogent (vårdorsakat) beroende som hade kunnat undvikas, klassificeras av Socialstyrelsen som en allvarlig vårdskada. Informera patienten muntligt och lämna gärna skriftlig information om beroende, exempelvis från 1177: Läkemedelsberoende – 1177. Vid fastställd diagnos substansbrukssyndrom ange det med fördel i journalens uppmärksamhetssignal.
Definition av substansbruksyndrom
Definition av substansbruksyndrom i Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) V:
Ett problematiskt bruk av substans som leder till klinisk signifikant funktionsnedsättning eller lidande med minst två av följande kriterier uppfyllda under en 12-månaders period.
-
Substans intas ofta i större mängd eller längre tid än vad som avsågs.
-
Önskan om, eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera bruket.
-
Mycket tid ägnas åt att skaffa eller använda substans eller återhämta sig från substanseffekter.
-
Sug efter substans.
-
Upprepat bruk vilket leder till misslyckanden inom arbete, skola eller i hemmet.
-
Fortsatt bruk trots konsekvenser av social och mellanmänsklig natur.
-
Sociala, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket.
-
Upprepat bruk i situationer som medför risk för fysisk skada.
-
Fortsatt bruk trots vetskap om fysiska och psykiska besvär orsakat av bruket.
-
Toleransutveckling.
-
Abstinens.
Observera att de två sista kriterierna inte anses uppfyllda om beroendeframkallande läkemedel används under strikt medicinskt kontrollerade former.
Uppfyllda kriterier ger svårighetsgrad:
- lindrigt; 2-3 kriterier
- medelsvårt; 4-5 kriterier
- svårt; >6 kriterier.
Utsättning/uttrappning av opioider
Det är bra att veta om att patienter ofta erfar en övergående ökad smärta i samband med varje dossänkning under uttrappningen. Samtidigt är det viktigt att känna till att det är vanligt att patienter inte erfar ökad smärta efter genomförd utsättning, och att frånvaro av biverkningar kan värderas högre än smärtminskning. För att kunna utvärdera detta krävs en bra monitorering med baslinje och jämförelse över tid. Hur man gör beskrivs under tillvägagångssätt vid uttrappning. Trappa endast ut ett läkemedel i taget.
Vad gäller abstinens bör man skilja mellan akuta symtom inom första dygnet eller sent uppträdande symtom som kan komma efter två–tre veckor. Sena symtom kan pågå så länge som sex månader eller mer, vanligen anges 2–7 månader. Stödjande uppföljning kan därför behövas under längre tid. Alla patienter får inte abstinens. Det är vanligare med abstinens hos patienter som också har samsjuklighet, framför allt:
- psykisk ohälsa
- ångest
- utmattning
- depression.
Tillvägagångssätt vid utsättning/nedtrappning
Efter akut genomförd terapi avslutas behandlingen direkt. Alternativt görs en snabb nedtrappning under en–två veckor. Om patienten har använt opioider mer än två–tre månader, kan långsam nedtrappning vara ett bättre val, speciellt om höga doser använts. Nedtrappning och utsättning är en läkarordination.
Informera patienten om vad beroende och substansbrukssyndrom innebär (se patientinformation, exempelvis 1177) när sådan diagnos ställs.
Diskussion om utsättning/uttrappning behöver ske i samförstånd med patienten om:
- tillvägagångssätt
- tänkbara utfall
- längd av insats
- vem som håller i utsättningen, sjuksköterska och läkare i samverkan rekommenderas.
Ta också ställning till om det behövs stödinsatser, såsom:
- fysioterapeut
- kognitiv beteendeterapi (KBT)
- motiverande samtal (MI).
Inled med en kartläggning, baslinje, av patientens förbrukning under en veckas tid med registrering av smärta, aktivitet och medicinintag.
Kartläggningen görs i form av självskattning ”smärtkartläggning”. Stöd för smärtkartläggning finns i dokumentet Smärt- och aktivitetskartläggning på Region Västmanland.
Förse patienten med en visuell analog skala (VAS)-sticka för att patienten ska kunna göra en adekvat självskattning av smärtan. Här kan även följande utfallsmått registreras som utgångsläge inför senare uppföljning:
- funktionsförmåga
- arbetsförmåga
- sjukskrivning
- livskvalitet.
Lägg in värden i exceldiagrammet Smärt- och aktivitetskartläggning och diskutera med patienten hur det ser ut med diagrammet framför er. På vilken nivå ligger smärtan med läkemedel i kroppen?
Uttrappning påbörjas efter att man har ett utgångsläge med självskattning över en vecka. Om det framgår vid kartläggningen att patienten har ett oregelbundet intag kan man först behöva justera dygnsdoserna så att man får en total genomsnittlig dygnsdos att utgå ifrån, det vill säga summera hela veckoförbrukningen och dela med sju.
Observera vikten av att skriva ned ett individuellt nedtrappningsschema vecka för vecka, där patienten får ett eget utskrivet exemplar. Berätta att screening av alkohol och droger via blodprov eller övervakad urinscreening kan bli aktuell. Berätta innan om förväntade effekter och abstinenssymptom så som initial smärtökning, obehag i underbenen med mera. Telefonkontakt med den sjuksköterska som håller i uttrappningen 1 gång per vecka för stöd och uppföljning är rekommenderat.
Använd depotpreparat under uttrappning när sådan beredning finns för substansen. Använd annars en konverteringstabell och räkna ut motsvarande dos för depotpreparat.
Genom att konvertera till depotpreparat undviker man abstinenssvängningar flera gånger per dygn som är en följd av kortverkande preparat
(81).
Sänk dosen på depotpreparatet direkt med 25 procent jämfört med det du konverterat ifrån, så att man inte hamnar på för hög dos av nya läkemedlet
(81).
Tumregel är sedan att minska cirka tio procent per vecka för att minska abstinens, men om depottabletterna inte är delbara (vissa är dock delbara), får man anpassa nedtrappning till tablettstyrka.
Exempel på konvertering av kortverkande opioid (Citodon) till långverkande opioid (Dolcontin)
Du vill konvertera två tabletter Citodon (500 mg/30 mg) som tagits 4 gånger per dag. Patienten antas ha en normal omvandlingsförmåga av kodein vilket gör att kodein 30 mg omvandlas till 3-5 mg morfin.
Patientens dygnsdos av kodein är 240 mg (60 mg x 4) vilket motsvarar en dygnsdos av morfin på 24-40 mg. Dosen morfin ska då reduceras direkt med 25 procent. Du kan då besluta dig för att ersätta Citodon med Dolcontin 20 mg/dygn. Låt patienten stå på depotpreparatet en vecka för stabilisering, vilket kan göra en stor skillnad för patienten när kortverkande opioider använts under lång tid. Förslagsvis kan dosen sedan minskas med 5 mg var sjunde dag.
Ökad smärta några dagar efter varje dosminskning är förväntad och inget skäl till avbrott. Fortsatt information och motiverande samtalsmetodik kan rekommenderas under processen. Avbryt inte planen för uttrappning. Blir det svårare att gå ned i doser, rekommenderas att man behåller samma dosering under ett längre intervall (14 dagar). Backa aldrig åter till högre dosering. Var observant på att annat bruk av alkohol eller droger inte tillkommer.
Överväg indikation för andra läkemedel, till exempel serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) alternativt amitryptilin eller gabapentin, beroende på klinisk bild och bedömning. Undvik att prata om att ersätta med annat läkemedel mot smärta. Annat läkemedel ska snarare tillföra någon annan funktion, till exempel medicinera ångest eller ge mer adekvat behandling av nociplastisk smärta eller neuropatisk mekanism.
Efter avslutad uttrappning, vänta två–fyra veckor och gör på nytt smärtskattning och jämför med initial skattning och övriga utfallsmått. Diskutera utfallet med patienten.
Om indikation och förutsättningar finns för ytterligare rehabiliteringsinsats kan man överväga det efter uttrappning, om det inte redan påbörjats.