Läkemedelsbehandling vid nociplastisk smärta
Vid nociplastisk smärta är det viktigt att informera om betydelsen av icke farmakologisk behandling och att en regelbunden insats, exempelvis fysisk aktivitet över tid är det som kan ge effekt. En del antidepressiva läkemedel kan användas vid vissa typer av nociplastisk smärta. Samsjuklighet är vanligt och att upptäcka och behandla denna samsjuklighet kan vara avgörande för behandlingsresultatet.
Vid nociplastisk smärta, som per definition alltid är ett långvarigt smärttillstånd, är det viktigt att på ett adekvat sätt utvärdera de farmakologiska möjligheter som finns. Tricykliska antidepressiva läkemedel som amitryptilin har sedan en lång tid en etablerad klinisk användning vid fibromyalgi, så kallad off-label-användning, liksom duloxetin
(34).
Fibromyalgi är ofta benämnd som referensdiagnos vid nociplastisk smärta
(7). För läkemedelsanvändning vid denna diagnos finns cochrance-översikter publicerade
(70) (71). Amitryptyilin anges kunna ge god effekt på smärta hos en minoritet av patienterna. Även för duloxetin uppges effekterna som små och att smärtlindring inte kan förväntas hos en majoritet av patienterna.
Läkemedelsbehandling
-
Amitriptylin i låg dos 10 mg till natten kan prövas mot smärta
(34), men även mot samtidig sömnstörning, se avsnitt Läkemedelsbehandling vid sömnstörning och långvarig smärta, nedan. Försiktig dosökning med 10 mg per vecka upp till lägsta effektiva dos. Biverkningar (främst muntorrhet) blir ofta begränsningen och inträder vanligen vid doser över 50 mg. Tänk på att rekommendera salivstimulerande åtgärder.
-
Duloxetin är en serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) som man kan pröva mot nociplastisk smärta
(34). I en Cochrane översikt kommenteras även positiv effekt på smärtan av duloxetin som möjligen fristående till den mentala förbättringen
(70).
-
Gabapentin kan även vara ett alternativ vid nociplastisk smärta
(34).
-
Kortvariga intermittenta insatser av paracetamol och COX-hämmare har lågt evidensstöd.
-
Opioider har inget evidensstöd vid nociplastisk smärta.
Depression och ångest vid långvarig smärta
Depressions- eller ångesttillstånd hos patienter med nociplastisk smärta kan man behöva behandla med läkemedel. Duloxetin (alternativt venlafaxin) är två SNRI som är att föredra framför serotoninåterupptagshämmare (SSRI) vid smärtproblematik.
Läkemedelsbehandling vid sömnstörning och långvarig smärta
Sömnstörningar är mycket vanliga vid långvariga smärttillstånd. Sömnhygieniska åtgärder är viktiga som grund.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid insomni är en evidensbaserad behandling och rekommenderad som förstahandsåtgärd för både unga och vuxna
(72) (73) (74). Eftersom sömnstörningarna är långvariga och ofta kontinuerliga ska man inte behandla med beroendeframkallande läkemedel som exempelvis bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande preparat som zopiklon och zolpidem (ofta i kliniken benämnda som Z-preparat). Det saknas dessutom evidensstöd för mer än 3–4 veckors behandling med dessa läkemedel.
En läkemedelsbehandling som ofta är effektiv vid sömnstörning och långvarig smärta är amitriptylin i lågdos (10–50 mg) som patienten ska ta ett par timmar före sänggåendet. Det finns en bred klinisk erfarenhet av att behandlingen ofta är effektiv, men det vetenskapliga underlaget är begränsat, användningen blir därför off label. För att undvika morgontrötthet bör patienten ta preparatet tolv timmar före uppstigande. Ett alternativ är mirtazapin 15–30 mg, men även för mirtazapin är det off label som sömnmedel då det vetenskapliga underlaget är otillräckligt
(75).
Ogynnsamma kombinationer av läkemedel
Kombinationer av opioider med gabapentinoider (pregabalin och gabapentin) liksom kombination opioider med bensodiazepiner eller bensodiazepinderivat (z-preparat) är riskfyllt och kan innebära en ökad risk för:
- ogynnsamma förstärkningseffekter
- ökade biverkningar
- beroendeutveckling
- dödsfall.