Läkemedels­behandling vid neuropatisk smärta

Läkemedels­behandling

Vid neuropatisk smärta är det viktigt att behandlaren och patienten anpassar förväntningarna på behandlingen, har tålamod vid utprovning av läkemedel och kombinerar icke farmakologisks åtgärder eller kombinationer av läkemedel 

(66)

.

I första hand

• Amitriptylin 10 mg till natten som startdos.

• Utvärdera och titrera med 10 mg varje vecka för att minska risken för biverkningar och behandlingsavbrott. Titrera till lägsta effektiva dos, vanligen upp till max 50 mg (undantagsvis upp till 75 mg) Ha tålamod och invänta effekten, som ofta dröjer mer än fyra veckor.

I andra hand

• Serotonin noradrenalin återupptags­hämmare (SNRI). Duloxetin är det mest studerade läkemedlet. Både duloxetin och venlafaxin bör sättas ut gradvis för att minska risken för utsättningssymtom.
  • Duloxetin 60 mg/dygn. Börja med 30 mg/dygn för att minska risken för initialt illamående.
  • Eventuellt venlafaxin 75‍–‍225 mg/dygn.

I tredje hand

• Gapapentin 100 mg‍–‍300 mg som startdos och ökas vart tredje dygn. Till äldre används 100 mg som startdos. Långsam dosupptitrering rekommenderas för att minska risken för biverkningar.

• Dosering titreras till lägsta effektiva dos (vanligen från 900 mg till maxdos per dygn 3 600 mg)

• Dosen fördelas vanligen 3 gånger per dygn

• Ska sättas ut gradvis för att minska utsättningssymtom.

Övrigt

• Opioider har svagt evidensstöd och hög risk för beroende eftersom behandlingar ofta blir långa.

• Pregabalin är narkotikaklassat, har i studier inte påvisats ha några fördelar jämfört med gabapentin. Även gabapentin har risk för beroendeutveckling.

• Lidokainplåster har en indikation vid begränsad smärtutbredning men har lågt evidensstöd.

Amitriptylin

Amitriptylin som är förstahandsval har i metaanalys ett number needed to treat (NNT)‍-‍värde på 3,6 

(67)

. Det betyder att cirka fyra patienter behöver behandlas för att en patient ska få 50 % smärtlindring jämfört med placebo. Amitriptylin är det tricykliska antidepressiva läkemedel som har mest omfattande dokumentation för neuropatisk smärta och lång klinisk tradition.

Amitriptylin hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin i synapserna. Läkemedlet blockerar dessutom följande receptorer:

• alfa-1-adrenoceptorer
• histaminerga
• kolinerga (muskarina).

De antikolinerga bieffekterna brukar vara begränsande för användningen. Kom ihåg att amitriptylin förstärker effekten av selektiva serotonin­återupptags­hämmare (SSRI) och SNRI och att kombinationer kräver dosanpassning. Enskild behandling med SSRI har obetydlig effekt, och ska därför inte användas mot neuropatisk smärta.

Börja med en låg dos för att minska problemet med biverkningar och öka dosen successivt. Vid avslutning av behandlingen bör man gradvis sänka doseringen, för att undvika utsättningssymtom som kan vara mycket besvärliga.

Duloxetin och venlafaxin

Duloxetin som är ett SNRI‍ (NNT värde 6,4) 

(67)

 anges som likvärdigt val som amitryptilin i nationella rekommendationer 

(68)

. Venlafaxin är inte formellt godkänt för användning vid neuropatisk smärta men används off‍-‍label. Duloxetin är formellt godkänt för diabetesneuropati. Båda substanserna kan förstärka effekten av noradrenalin, och man bör därför vara uppmärksam på risken för blodtrycksökning och takykardi.

Gabapentin

Gabapentin som är ett andrahandsval har NNT 7,2 

(67)

. Gabapentin är ett antiepileptiskt medel som binder till spänningsreglerade kalciumkanaler i det centrala nervsystemet (CNS) och antas hämma deras funktion. Gabapentin har oftast relativt lindriga biverkningar vid normal dosering, och få interaktioner av betydelse. Vid högre doser dominerar biverkningar i CNS.

Börja med en låg dos för att minska problemet med biverkningar och öka sedan dosen successivt. Vid avslutning av behandlingen bör man sänka doseringen gradvis, för att undvika utsättningssymtom som kan vara mycket besvärliga.

Lokal behandling med lidokain­plåster

Ytterligare ett tredjehandsalternativ är lokal behandling med lidokainplåster. Detta förutsätter att utbredningen av smärta är tämligen begränsad. Detta kan särskilt vara ett alternativ eller komplement till annan behandling för patienter med områden av beröringsallodyni.

Andra läkemedel och annan behandling att överväga vid neuropatisk smärta

Pregabalin

Pregabalin är ett narkotikaklassat preparat med en betydande beroendepotential. Det bör därför inte användas i smärtbehandling. Dessutom har tredjehandsmedlet gabapentin och pregabalin delvis samma verkningsmekanism. Studier har heller inte kunnat påvisa säkra skillnader i effekt på smärtlindring 

(67) (69)

. Båda substanserna elimineras i hög grad via njurarna, så man bör vara försiktig med dosen till patienter med nedsatt njurfunktion. Precis som med gabapentin kan besvärliga utsättningssymtom förekomma vid utsättning av pregabalin.

Opioider

Opioider har generellt mycket svagt stöd för användning vid neuropatisk smärta, med mycket liten smärtstillande effekt och höga NNT‍-‍värden 

(67)

. Risken för allvarliga biverkningar och beroendeutveckling måste vägas mot den lilla effekten. Tramadol utgör inget undantag och är speciellt olämpligt till äldre.

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)

Vissa patienter kan ha nytta av så kallad TENS‍-‍behandling. Patienter med beröringsutlöst smärta ska dock inte få TENS. Observera att man ofta bara kan förvänta sig smärtlindring så länge behandlingen pågår. I en del fall kan behandlingen dock ge en viss kvardröjande analgesi. Behandlingen kan ges frikostigt, då den är praktiskt taget fri från biverkningar.