Läkemedels­behandling vid långvarig nociceptiv smärta

För att minska risken för biverkningar ska läkemedelsbehandlingen ske med lägsta effektiva dos och i korta perioder med intervall eller vid behov. Nytta/risk bör utvärderas och behandling som ej medför bättre funktion eller smärtlindring avslutas.

Till de långvariga nociceptiva smärttillstånden hör bland annat:

• de inflammatoriska ledsjukdomarna
• artros.

Smärtan vid artros kan variera över tid hos en och samma patient. Fysioterapi är dokumenterat effektivt som en förstahandsåtgärd, och bör sättas in tidigt i förloppet 

(19) (57) (58)

.

Läkemedels­behandling

I första hand

Vid behov under korta perioder för att minska biverkningsrisk.

• COX-hämmare tablett naproxen 250 mg x 1‍-‍2, alternativt ibuprofen 200 mg x 1‍-‍3, öka dos vid behov. Behandling ska ske i korta kurer på max 1-2 veckor. Kombinera COX‍-‍hämmare med paracetamol för bättre effekt. Observera att i studier ger inte alltid högre dos bättre effekt, kan var bättre att byta COX‍-‍hämmare 

  (45)

  . Undvik ibuprofen till patienter som behandlas med lågdos acetylsalicylsyra (ASA) då det motverkar den antitrombotiska effekten av ASA.

• Vid risk för gastrointestinala biverkningar kan man överväga COX‍-‍2, exempelvis celecoxib. Rekommenderad dygnsdos 200 mg. Även celecoxib kan kombineras med paracetamol för bättre effekt. Observera att vid samtidig användning av lågdos ASA (till exempel Trombyl) ger inte COX‍-‍2 denna gastrointestinala protektiva effekt, varför man får överväga protonpumpshämmare som tillägg till COX‍-‍hämmare.

• Topikal användning med gel (ketoprofen eller ibuprofen) kan vara ett alternativ, särskilt hos riskpatienter eller till äldre personer, se även avsnitt Behandling av smärta hos äldre samt avsnitt Läkemedelsbehandling vid akut nociceptiv smärta. Användning av diklofenak och diklofenakgel ska undvikas på grund av de miljörisker som finns med läkemedlet.

I andra hand

• Paracetamol, indikation finns när annan behandling inte är lämplig, trots att effekten är tveksam. Detta eftersom paracetamol ändå har en gynnsam biverkningsprofil. Användning kan också vara aktuell som ett tillägg till COX‍-‍hämmare eller opioider för bättre effekt av dessa läkemedel 

  (49)

  .

COX-hämmare

COX-hämmare ger, jämfört med placebo, liten till måttlig smärtlindring vid artros och ryggsmärta. Det framgår i flera vetenskapliga sammanställningar och riktlinjer 

(2) (59)

. COX‍-‍hämmare har en dokumenterat bättre effekt än paracetamol och opioider vid artros 

(2)

. COX‍-‍hämmare förordas i korta kurer max 1‍–‍2 veckor i samband med exempelvis skov av sjukdom. Intervall mellan kurerna bedöms individuellt utifrån riskprofil och biverkningar.  Observera kontraindikationer och överväg tillägg av protonpumpshämmare (alternativt använd COX‍-‍2-hämmare) för minskning av gastrointestinala biverkningar.

Paracetamol

Effekten av paracetamol på gruppnivå vid artros är liten 

(2)

. Även Socialstyrelsens riktlinjer har lägre prioritet för behandling med paracetamol än COX‍-‍hämmare på grund av liten effekt 

(60)

. Det framhålls i studier att det blir viktigt att utvärdera effekten och avsluta om behandlingen inte fungerar, då man annars riskerar långtidsanvändning i höga doser utan nytta men med risker för ogynnsam effekt. Se även bakgrundsfakta om paracetamol.

Injektions­behandling kortison

Intraartikulär injektion

Det finns belägg i nationella riktlinjer för att intraartikulära injektioner med kortikosteroider ger smärtlindring under några veckor, men det finns ingen evidens för långtidseffekter. Nationella riktlinjer varnar även för att upprepade injektioner kan bryta ned biologisk vävnad som ben, brosk och senor 

(60)

. I samma riktlinjer avråder man också från injektion av hyaluronsyra.

Kortison vid tendinopatier

Begreppet tendinopati används numera vid långdragen smärta från senor och senfästen. Tidigare användes begreppet tendinit, oavsett smärtans duration. Man vet nu att långdraget smärtsamma senor kan medföra 

(61)

:

• inväxt av sensoriska nerver

• förhöjda smärtmediatornivåer

• uppreglerat uttryck och excitabilitet av nociceptorer (smärtreceptorer + mediatorer), som i samspel mellan nervsystemet (såväl perifera nervtrådar i senan som centralnervösa mekanismer i ryggmärgen) och immunsystemet (inflammatoriska celler) tillsammans deltar i ökad smärtsignalering, så kallad neurogen inflammation.

Effekten vid injektion av kortison är vid långvariga besvär endast kortvarig (mindre än tre månader) och övergående. Tidigare praktiserades injektion av kortison urskillningslöst. Nu rekommenderas inte längre injektion av kortison vid långdragna tendinopatier.

Rekommenderade behandlingar med starkast vetenskapliga underlag för att lindra långdragen sensmärta inkluderar i stället excentrisk träning med gradvis ökad belastning samt extrakorporeala stötvågor (ESWT, så kallad stötvågsbehandlng), som båda riktar sig mot underliggande mekanismer 

(61)

. 

Excentrisk träning med gradvis ökad belastning innebär träning där man sänker en vikt och muskeln arbetar under sin förlängningsfas. Belastningen ökar gradvis under behandlingstiden, ofta cirka 3 månader.

Opioider

Opioider har mycket liten effekt jämfört med placebo vid artros. Behandlingen är förenad med hög risk för allvarliga biverkningar och beroendeutveckling. Det är därför inte lämpligt att behandla artrospatienter med opioider. Om det används bör det i så fall endast vara en kortvarig intermittent insats vid skov av sjukdomen. Behandlingen behöver följas upp och utvärderas noga.

Opioidbehandling under längre tid bör ses som en undantagsbehandling för ett fåtal patienter med långvarig nociceptiv smärta. Detta grundas på svag eller obefintlig evidens för behandling och dessutom finns det risker med behandlingen 

(43) (62) (63) (64) (65)

. Exempel på undantagsbehandling kan exempelvis vara en patient där andra behandlingsmöjligheter är prövade och varit otillräckliga eller där det finns kontraindikationer för annan läkemedelsbehandling. Smärtan behöver vara opioidkänslig och behandlingen utvärderas avseende effekt och förbättrad funktion.

Se även Åtgärder innan opioidbehandling och bakgrundsfakta om opioider.