Läkemedelsbehandling vid akut nociceptiv smärta
Smärtstillande läkemedel som cyklooxygenas (COX)-hämmare, paracetamol och opioider är endast symtomlindrande och har som mål att underlätta mobilisering och funktion. Läkemedlen i sig förkortar inte läkningsprocessen. Korta behandlingstider är att föredra. Vid längre behandlingstider ökar komplikationsrisken, framför allt vid opioidbehandling.
Läkemedelsbehandling
Initial behandling
-
Paracetamol maximal dos 1 000 mg x 3
-
COX-hämmare (naproxen alternativt ibuprofen)
-
Paracetamol och COX-hämmare kan användas i kombination för bättre effekt
(37).
-
Lägsta effektiva dos ska användas (exempelvis initialt naproxen 250 mg x 1-2, alternativt ibuprofen 200 mg x 1-3) och behandlingstiden ska vara kort, vanligen mindre än 1–2 veckor.
-
Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar kan COX-2-hämmare prövas, exempelvis celecoxib som för faller ha lägst risk för hjärt-kärl biverkan av COX-2-hämmarna. Alternativt lägga till protonpumpshämmare (PPI).
Vid otillräcklig effekt
Vid otillräcklig effekt av paracetamol och COX-hämmare och när smärtanalysen visar att indikation finns för opioider så kan en opioid läggas till. Innan förskrivning av opioider se information i avsnittet Åtgärder innan opioidbehandling.
-
Behåll initial behandling med paracetamol och/eller COX-hämmare
-
Rekommenderad initial dos tablett morfin 2,5–5 mg 1–3 gånger per dygn, som vid behov titreras till högre dos
-
Som alternativ till morfin kan tablett oxikodon användas. Observera att oxikodon 5 mg motsvarar ungefär 10 mg morfin. Minsta styrka av oxikodon är 5mg vilket medför en betydligt högre ingångsdos och behöver beaktas hos patienter som inte haft morfin tidigare eller hos äldre. Rekommenderad initial dosering oxikodon är 5 mg 1-3 gånger per dygn
-
Observera att förväxlingsrisk finns för kortverkande och långverkande oxikodonpreparat med likartat namn och utan depot-beteckning.
-
Opioider avslutas som regel inom 1 till 5 dagar, även vid postoperativ smärta
(47) (48). Vid behandlingstid längre än två veckor ökar risken för beroendeutveckling.
Paracetamol
Vid akut smärta från rörelseorganen, till exempel muskelsträckningar och smärre trauma, kan paracetamol ha en plats med tanke på den relativt lindriga biverkningsprofilen. Number needed to treat (NNT) för paracetamol 1 000 mg vid postoperativ smärta redovisas som 3,6 i en Cochraneöversikt
(49). Med det menas att 3,6 patienter behöver behandlas för att en patient ska erhålla 50 % smärtlindring jämfört med placebo. I kombination med COX-hämmare förbättras effekten mätt som NNT, se nedan under COX-hämmare.
För mer information om paracetamol, se bakgrundsfakta om paracetamol.
COX-hämmare
COX-hämmare prövas som enskild terapi eller kombineras med paracetamol. För de flesta COX-hämmare ligger NNT i intervallet 1,6-3.0
(45). COX-hämmare i kombination med paracetamol ger bättre effekt
(37). NNT för paracetamol 500 mg i kombination med 200 mg ibuprofen är 1,6 jämfört med enbart ibuprofen 200 mg NNT 2,7
(45).
COX-hämmare är opioidsparande vid akut trauma, exempelvis frakturer, och har en mycket liten negativ inverkan på läkning
(50).
Postoperativ smärtlindring med oselektiva COX-hämmare och selektiva COX-2-hämmare ger i metaanalyser inget evidensstöd för ökad blödning efter eller i samband med operation. Smärtlindringen är dessutom likvärdig eller bättre än med opioider i flera av de ingående studierna
(51) (52) (53) (54).
Vid dysmenorré finns god dokumentation och goda erfarenheter av behandling med COX-hämmare. Menstruationsblödningarna ökar inte vid behandling med COX-hämmare.
COX-hämmare för topikalt bruk
På akuta muskel och ligamentskador ger smärtlindring med topikalt ketoprofen (utvärtes behandling med gel) god effekt i randomiserade studier med låga NNT-värden (2,0-3,4)
(55). Topikal gel är ett alternativ, främst hos äldre, i de fall då perorala COX-hämmare inte är lämpligt, exempelvis vid hjärt-kärlrisk eller tidigare ulcus. Då gelen inte påverkar blödningsrisken är det även ett val då patienten redan står på trombocythämmare då kan det vara användbart med ketoprofengel, alternativt ibuprofengel som dock har mindre vetenskaplig dokumentationt. Observera att utvärtes behandling med COX-hämmare kan ge hudbiverkningar vid solexponering.
Diklofenakgel ska ej användas på grund av miljörisker eftersom nästan all diklofenakgel sköljes ned i avloppsvattnet vid användning och kan inte brytas ned i reningsverk.
För mer information om COX-hämmare, se bakgrundsfakta om COX-hämmare.
Opioider korttidsbehandling
När paracetamol eller COX-hämmare inte räcker till, eller när COX-hämmare är olämpliga/kontraindicerade, kan man naturligtvis överväga opioid korttidsbehandling vid behandling av akut smärta, även postoperativ smärta. Behåll basbehandling med paracetamol och eller COX-hämmare om möjligt då det ger bättre smärtstillande effekt. Observera att vid akut ospecifik rygg och nacksmärta är opioider inte rekommenderade då man inte kan påvisa signifikant bättre effekt än för placebo och samtidigt har högre risker
(56). Opioider har likvärdiga men inte bättre NNT än COX-hämmare, exempelvis är NNT för 10 mg morfin intramuskulärt 2,9 vid postoperativ smärta
(45).
Innan förskrivning av opioider, se information i avsnittet Åtgärder innan opioidbehandling.
Tänk på följande vid opioid korttidsbehandling:
-
Välj i första hand kortverkande morfin i lägsta effektiva dos.
-
Kom ihåg att depotberedning inte längre rekommenderas vid akut behandling.
-
Regeln är att avsluta behandlingen med opioider vid akut smärta inom 1–5 dagar.
-
Observera att kodein och tramadol inte är rekommenderade läkemedel (se bakgrundsfakta om opioider).
Behandlingsmål vid akut nociceptiv smärta
Ett viktigt mål är, utöver smärtlindringen, att hjälpa patienten uppnå så god funktion som möjligt. Smärtfrihet kan inte alltid uppnås så främsta syftet är att kunna utöva sina vanliga dagliga aktiviteter i största möjliga utsträckning. Tänk på att opioidernas bieffekter med sedering och trötthet kan försvåra mobilisering, vilket inte är önskvärt.
För mer information om opioider se bakgrundsfakta om opioider och vid förskrivning av opioider, se avsnittet Åtgärder innan opioidbehandling.
Övriga läkemedel, muskelrelaxantia
Orfenadrin och klorzoxazon är de läkemedel som finns tillgängliga i Sverige. På grund av att läkemedlen är gamla, saknas bra jämförande studier. Effekten av båda läkemedlen är bristfällig i tillgängliga jämförande studier, och användning förefaller mer baserad på klinisk erfarenhet än på kliniska prövningar. Läkemedlen prövas oftast vid smärttillstånd där klinisk bedömning ger stöd för muskelspänning eller spasm i smärtbilden. Om man påbörjar behandling bör man utvärdera effekten genom att sätta ut preparatet, lämpligen inom 2-4 veckor
(34).
Observera att bensodiazepiner inte har någon plats i smärtbehandling som muskelavslappande läkemedel.