Behandling av smärta hos äldre
Principerna för läkemedelsbehandling av äldre skiljer sig inte från de som gäller för övriga patienter. Som behandlare behöver man däremot tänka på att smärta kan ta annorlunda uttryck hos äldre. Särskilt svårt kan det vara att bedöma smärttillstånd hos förvirrade eller dementa patienter där man bör vara vaksam på oväntade förändringar i beteende som ökad förvirring/oro eller utagerande beteende.
Äldre är ett vitt begrepp som kan definieras olika. I litteratur används vanligen ålder >65 år när man vill undersöka utfall hos äldre
(2). Kronologisk och biologisk ålder har dock en stor överlappning varför ett biopsykosocialt synsätt är väsentligt och kräver särskild hänsyn i bedömningen av den äldre individen. Även begreppet ”mest sjuka äldre” finns, men det avser vi inte i detta avsnitt.
Behandlingsrekommendationer för gruppen ”mest sjuka äldre”, daterad 2024, finns på flera läkemedelskommittéers hemsidor
(76).
Smärta i rörelseorganen hos äldre är vanligt med ökad förekomst av olika degenerativa tillstånd såsom:
- artros
- osteoporos med sekundära frakturer
- ospecifik smärta från leder rygg och muskulatur.
Icke farmakologisk behandling i första hand
Fysisk aktivitet är även hos äldre den viktigaste behandlingen och har väl dokumenterade positiva effekter på såväl smärta som stress. Behandlingen ska vara individanpassad och målen ska vara smärtlindring, bättre funktion och ökad livskvalité. Fysioterapeut och arbetsterapeut kan ge bra hjälp, även med utprovning av hjälpmedel och transkutan elektrisk nervstimulering (TENS). För patienter som är institutionsboende kan behandling med taktil beröring ibland vara ett alternativ eller komplement till läkemedel vid långvariga smärttillstånd.
Överväg användning av smärtskattningsskalor för patienter med kognitiv nedsättning, exempelvis:
- SÖS-skalan
- Abbey pain scale
- Faces Pain Scale
- Brief Pain Inventory.
Var uppmärksam på depressiva tillstånd hos patienten, då det precis som hos yngre är vanligt med samsjuklighet av smärta och depression.
Utvärdering och omprövning av insatt behandling är särskilt viktig:
-
Ta reda på utlösande moment eller omständigheter.
-
Starta på en lägre dos än för unga trappa upp långsamt och stanna på lägsta effektiva dos.
-
Vid dosering måste man ta hänsyn till en med åldern försämrad njurfunktion och uppmärksamma rekommendationer i produktresumén.
-
Äldre är ofta mer känsliga för biverkningar, särskilt antikolinerga sådana, till exempel vid behandling med tricykliska antidepressiva läkemedel.
-
Avsluta behandling om man inte når behandlingsmålen. Patienten ska inte rutinmässigt stå kvar på läkemedel trots att behandlingen inte verkar fungera.
-
Utvärdera ett läkemedel i taget, användning av flera läkemedel samtidigt är ofta osäkert.
Paracetamol
Paracetamol i första hand. Rekommenderad maxdos är 1 000 mg x 3
(77). Intermittent korttidsbehandling rekommenderas. Effekten av paracetamol på gruppnivå vid artros är liten
(2). Även Socialstyrelsens riktlinjer har lägre prioritet för behandling med paracetamol än cyclooxygenas (COX)-hämmare på grund av liten effekt
(60). Användning kan ändå vara aktuell att pröva när annan behandling inte är lämplig, då paracetamol har en gynnsam biverkningsprofil. Det framhålls i studier att det blir viktigt att utvärdera effekten av paracetamol och avsluta om behandlingen inte fungerar, då man annars riskerar långtidsanvändning i höga doser utan nytta men med risker för ogynnsam effekt. Se även avsnittet bakgrundsfakta om paracetamol.
COX-hämmare i tabletter och gel
I samband med exempelvis skov av sjukdom kan man överväga COX-hämmare med låg dos i kortare kurer 3-5 dagar
(77). Individuell klinisk bedömning utifrån riskprofil och eventuella biverkningar bör avgöra intervallet mellan kurerna.
Behandlingsförslag:
-
Om inte paracetamol har avsedd effekt, behåll den som bas, och lägg till COX-hämmare.
-
Exempelvis kan låg dos naproxen (maxdos 250 mg x 2) eller ibuprofen (maxdos 200 mg x 3) prövas till utvalda
(78), se avsnitt Risker med COX-hämmare hos äldre, nedan.
-
Observera kontraindikationer, se Läkemedel/kombinationer som särskilt bör beaktas/undvikas vid behandling av äldre.
-
Överväg tillägg av protonpumpshämmare (PPI) vid användning av oselektiva COX-hämmare, (alternativt använd låg dos COX-2-hämmare), för att minska av risken för gastrointestinala biverkningar.
-
Om ulcusanamnes finns, överväg alltid tillägg av PPI vid användning av COX-hämmare
(78).
-
Om patienten står på lågdos acetylsalicylsyra (ASA) bör man undvika behandling med ibuprofen då sådan behandling påverkar den antitrombotiska effekten av ASA.
-
COX-2 hämmares gastrointestinal (GI)-skyddande effekt upphör även vid lågdos ASA-behandling och man bör då välja tillägg av PPI till sin COX-behandling.
Risker med COX-hämmare hos äldre
Riskerna för renala, gastrointestinala och hjärta-kärl biverkningar är högre hos äldre. Risken ökar vid längre behandling, högre doser och när depotpreparat används.
Vid anamnes på ulcussjukdom ska man vara mycket restriktiv med behandling med COX-hämmare och alltid överväga samtidig ulcusprofylax med PPI. En ökad risk för magblödning föreligger också vid:
- kombinationsbehandling med COX-hämmare och ASA (även i lågdos)
- kortikosteroider
- antikoagulantia
- SSRI.
Alla COX-hämmare är njurfunktionsberoende och kontraindicerade vid njursvikt eGFR <30 ml/min. Ökad risk för vätskeretention och hjärtsvikt föreligger framförallt hos patienter med känd hjärt- eller njursvikt, eller med hemodynamisk påverkan av andra skäl, till exempel intorkning. Behandling med angiotensin converting enzyme (ACE)-hämmare ökar risken. COX-hämmare kan också interagera med och därmed försvaga effekten av flertalet läkemedel som används vid behandling av hjärtsvikt, det vill säga: loop-diuretika, ACE-hämmare och betablockerare
(79).
Topikal användning med gel vid artros i knä och fingerleder
Topikal behandling kan vara ett alternativ där peroral COX-hämmare bedöms som olämplig. I internationella riktlinjer har topikal gelbehandling ett högt prioriteringsvärde
(58) (80). Topikal behandling har även högt rekommendationsvärde i Socialstyrelsens riktlinjer
(60). En metaanalys av knäartros redovisar number needed to treat (NNT)-värde på 6,9 av topikalt ketoprofen
(55).
Utvärtes gelbehandling kan vara ett alternativ, främst hos äldre, där ökad risk för systemiska biverkningar finns med andra läkemedel. Då gelen inte påverkar blödningsrisken är det även ett val då patienten redan står på trombocythämmare. I dessa fall är det användbart med ketoprofengel, alternativt ibuprofengel som dock har mindre vetenskaplig dokumentation. Använd inte diklofenakgel på grund av högre hjärtkärlrisk och miljörisker. I princip all diklofenakgel går ut i avloppsvattnet och bryts inte ned i reningsverk.
Sannolikt har den taktila beröringen vid applikation betydelse, så insmörjningen bör ta några minuter vid två till tre tillfällen per dygn. Maximal behandlingstid en vecka. Huden bör under behandlingstiden och 14 dagar därefter skyddas mot sol på grund av risk för fototoxisk reaktion.
Opioider
Innan opioidförskrivning, se avsnitt Åtgärder innan opioidbehandling.
Att tänka på vid opioidbehandling
Förskriv alltid laxantia i förebyggande syfte vid opioidbehandling, till exempel:
- makrogol
- laktulos
- laktitol
Motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat kan behövas. Kom ihåg att bulkmedel ej ska förskrivas på grund av risken för ileus.
Behandlingstid för opioider
Generellt bör behandling med opioider endast pågå under en begränsad tid. Avsluta oftast behandlingen inom 1–5 dagar vid akut opioidkrävande smärta. Speciellt noggrant övervägande krävs vid långvarig nociceptiv smärta. Vid dessa tillstånd hos äldre är evidensen både begränsad och bristfällig och ger obetydligt bättre smärtlindring än placebo vid artros. Det finns dessutom måttligt god evidens att behandlingen kan orsaka allvarliga biverkningar som
(2):
- yrsel
- sedering
- kognitiva störningar/konfusion
- fallolyckor
Opioidbehandling under längre tid bör ses som en undantagsbehandling för ett fåtal äldre med långvarig nociceptiv smärta. Exempel på undantagsbehandling kan vara en patient där andra behandlingsmöjligheter är prövade och varit otillräckliga eller där det finns kontraindikationer för annan läkemedelsbehandling. Lägsta effektiva dos ska användas. Smärtan behöver vara opioidkänslig och behandlingens nytta och risker behöver regelbundet utvärderas avseende effekt och förbättrad funktion.
Morfin
Morfin 5 mg delbar tablett kan användas vid kortvarig intermittent insats inför smärta vid förflyttning, aktivitet och såromläggning.
Vid estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) under 50 ml/min ska försiktighet beaktas och man kan behöva dosredusera eller förlänga dosintervallet.
Oxikodon
Oxikodon ska även användas med försiktighet vid reducerad eGFR under 50ml/min. Observera att minsta styrka är 5 mg vilket motsvarar 10 mg morfin vilket kan vara en för hög initialdos. Dosreducera/förläng intervall. Oxikodon har inga fördelar gentemot morfin. Högre toleransutveckling och beroendepotential.
Buprenorfin
Buprenorfinplåster kan användas vid stabil opioidkänslig smärta till patienter med samtidiga sväljningssvårigheter där tablettbehandling inte fungerar. För ett bra upptag av buprinorfin krävs det att hudkvalitén är god, exempelvis ska det finnas en subkutan fettvävnad och att området ska vara fri från ärr eller eksem. Buprenorfin är inte njurfunktionsberoende.
Risker finns med överbehandling då plåsterbehandling inte avslutas. Plåster som borde ha tagits bort kan exempelvis finns kvar på flera ställen om man missar att ta bort dem i samband med ett plåsterbyte. Plåstren kan vara svåra att se och patienten kanske inte själv har kontroll. En annan risk är att plåstren efter användning kan komma att utnyttjas för missbruk på grund av att i princip allt läkemedel finns kvar i det gamla plåstret vid byte..
Övriga opioider
Övriga opioider finns i normalfallet inte anledning att rekommendera för behandling av äldre. Vid cancervård och palliativ vård i livets slutskede kan fentanyl vara indicerat då det är mindre njurfunktionsberoende.
Tricykliska antidepressiva (TCA)
Tricykliska antidepressiva (TCA) kan ge betydande antikolinerga biverkningar som till exempel muntorrhet, kognitiv påverkan och urinretention även vid låga doser.
Amitriptylin: Börja med 10 mg på kvällen, öka eventuellt efter 2–3 veckor med 10 mg. Maxdos i regel 10–30 mg. Invänta effekten, den dröjer ofta mer än 4 veckor.
Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)
Duloxetin är bättre dokumenterat än venlafaxin vid diabetesneuropati.
Gabapentinoider
Gabapentinoider kan ge kraftiga biverkningar även vid låga doser. Påverkas direkt av njurfunktion.
Gabapention: Starta med låg dos, 100 mg till natten. Upptitrera långsammare enligt produktresumé. Detta motiveras med att gabapentin är njurfunktionsberoende och det finns risk för ackumulation och därmed ökade biverkningar
(79). Öka exempelvis med 100 mg var tredje–sjunde dag beroende på njurfunktion
(68). Observera att det finns en beroenderisk med gabapentin, men den är lägre än för pregabalin. Gabapentin har relativt få interaktioner men kan ge besvärliga utsättningssymtom.
Pregabalin: Pregabalin har inte visat sig ha bättre effekt på smärta än gabapentin. Dessutom är pregabalin narkotikaklassat. Läkemedlet har därför ingen hög rekommendationsgrad.
Lidokain
Om patienten inte svarat på icke-farmakologiska metoder kan man vid lokaliserad perifer neuropatisk smärta med allodyni eller hyperalgesi och kvarvarande sensibilitet i området ge lokalbehandling med bedövningsmedlet lidokain i plåsterform.
Paracetamol och COX-hämmare
Vanliga smärtstillande läkemedel som paracetamol och COX-hämmare har mycket liten effekt vid långvariga nervsmärtor.
Opioider
Vid neuropatisk smärta bör man inte använda opioider då studier visat att denna läkemedelsgrupp har en mycket liten effekt på smärtan.
Icke farmakologisk behandling är förstahandsvalet. För att lindra smärtor kan man pröva duloxetin och tricykliska antidepressiva. Paracetamol har ingen påvisad effekt, och COX-hämmare är olämpligt på grund av hög risk med biverkningsprofil och ej påvisad effekt. Opioider är olämpligt val och saknar här evidensstöd.
Läkemedel/kombinationer som särskilt bör beaktas/undvikas vid behandling av äldre
Man bör särskilt undvika följande läkemedel/kombinationer:
-
Tramadol och kodein är enligt Socialstyrelsen riskläkemedel för äldre och ska inte användas.
-
Kombinationen bensodiazepiner/bensodiazepinliknande preparat med opioider är olämplig och kan innebära betydande riskökning då preparatens biverkningar kan förstärkas.
-
Kombinationen opioider med gabapentinoider kan vara olämplig och förenat med ökade risker för biverkningar. Riskerna kan reduceras med lägsta effektiva dosering, utsträckta doseringsintervall som styrs av njurfunktion och att man beaktar biverkningar.
-
Fentanyl är vanligen förbehållet cancerbehandling och palliativ vård.
-
Övriga opioider som till exempel tapentadol och kombinationspreparat med naloxon utgör inte förstahandsläkemedel.
-
Kombinationspreparat med naloxon har inte heller dokumenterad fördel som profylax mot obstipation jämfört med sedvanlig laxantia.
Andra läkemedel
Klorzoxazon (Paraflex) rekommenderas inte för behandling av äldre eftersom det kan orsaka sedering och ökad fallrisk.