Behandling

Smärtintensitet och funktionsnivå är nödvändiga minimimått för att kunna jämföra smärtan före och efter behandling. Utan mätbara basvärden blir det omöjligt att följa upp behandlingen. Minskad smärta är ett till synes självklart mål, men förbättrad funktion är lika viktigt, även vid läkemedelsbehandling. Följ därför upp behandling med hjälp av skattningsinstrument som användes under utredningen, såsom:

• Smärtskattning med hjälp av visuell analog skala (VAS)/numerisk skala (NRS) och övriga bedömningsformulär. Dessa är till hjälp för att kunna jämföra smärta, funktion och mående före och efter behandling. 

• Man kan med fördel även följa upp behandlingen på flera sätt med mått på exempelvis livskvalité eller livstillfredsställelse (LiSat‍-‍11, Life Satisfaction Questionnaire‍-‍11).

• Självskattning av depression eller ångest. 

På webbplatsen för Nationella Registret över Smärtrehabilitering (NRS) 

(33)

 finns exempel och beskrivning av de skalor som nämnts och som används i registret, både på primär och sekundärvårdsnivå.

För bedömningsformulär se även avsnittet Screeningformulär vid långvarig smärta på sidan Utredning.

Unimodala och samordnade insatser

För patienter med relativt väl bibehållen funktions- och aktivitetsförmåga kan unimodala (insats av en yrkesgrupp) och samordnade insatser vara en bra väg framåt i behandlingen. En ingående förklaring, råd och hjälp till fysisk aktivitet via fysioterapeut kan för denna patientgrupp ofta vara tillräcklig behandling. 

Det kan vara adekvat med ett tillägg av receptfria smärtstillande läkemedel som patienten vid behov kan ta vid ”dåliga dagar”. Det är dock väsentligt att patienten har tillgång till en kontinuerlig vårdkontakt, som kan utnyttjas om nya oroande symtom uppträder.

Patienter med mer uttalade begränsningar i funktions- och aktivitetsförmåga kan behöva fler samordnade insatser. Det kan exempelvis handla om följande:

• Fysioterapeut som följer upp regelbundet och stöttar i fysisk aktivitet.
• Kontakt med annan vårdpersonal som kan ge psykologiskt stöd i form av kognitiv beteendeterapi (KBT)/‌Acceptance and Commitment therapy (ACT).

Multimodal rehabilitering (MMR)

Ett multiprofessionellt arbetssätt är att föredra vid komplexa tillstånd som involverar flera dimensioner av den biopsykosociala modellen. Då kan flera olika professioner samarbeta på ett sammanhängande och genomtänkt vis. Det är ett arbetssätt som förordas i det nationella kliniska kunskapsstödets (NKK)s område långvarig smärta, samt i tillhörande vårdförlopp. MMR förordas även i Läkemedelsverkets behandlingsinformation gällande långvarig smärta från 2017 

(34)

.

Sammanhållna smärtteam med fasta konstellationer av medarbetare är ofta förbehållet rehabiliteringskliniker. Inom öppenvården och på många vårdcentraler finns idag ofta flera olika professioner anställda som kan engageras i samarbete runt den enskilda patienten, exempel på yrkesgrupper är:

• läkare
• fysioterapeut
• psykosocial resurs (psykolog och/eller kurator)
• sjuksköterska
• arbetsterapeut.

Om en så kallad rehabiliteringskoordinator finns tillgänglig, kan denne ha en övergripande funktion att samordna arbetet med rehabilitering.

Utredning kan påvisa att det finns ett behov av att kontakta en specialiserad smärtrehabiliteringsenhet. Dessa enheter är tillgängliga i de flesta regioner. Se även respektive regions ”Vårdförlopp långvarig smärta” på 1177.se som kunskapsstyrningen förordar.

I det multimodala rehabiliteringsteamet ingår minst tre yrkesgrupper ur punktlistan ovan. Rehabiliteringen bygger på en individuell rehabiliteringsplan. Planen görs tillsammans med patienten och ska innehålla följande delar:

• patientens mål med rehabiliteringen
• kartläggning av individuella hinder som kan uppstå för att nå målen
• kartläggning av de resurser som krävs för att uppnå målen
• plan för vilka insatser som behöver genomföras
• plan för hur uppföljningen ska ske.

Patientens delaktighet och aktivitet är väsentlig för att rehabiliteringen ska bli framgångsrik.

En multimodal rehabilitering kan ha varierande innehåll, beroende på teammedlemmarnas kompetens och erfarenheter. Det som alltid ska ingå i rehabiliteringen är:

• patientundervisning om smärtmekanismer
• patientundervisning om sambandet mellan smärta, stress och psykologisk samsjuklighet
• fysioterapi
• kognitiv beteendeterapi.

KBT och ACT

All modern smärtrehabilitering bygger på principerna för KBT och ACT som i forskning visat sig vara effektivt för att minska den störande upplevelsen och effekten av smärta, uppnå förbättrad funktionsförmåga samt uppnå ökade möjligheter till arbetsåtergång.

Syftet med dessa insatser är bland annat att öka patientens kunskaper, arbeta med hanteringsstrategier samt uppmärksamma och arbeta med förändring av beteende som inte är ändamålsenligt för individen.

Något om skillnaden mellan ACT och KBT

ACT är en utveckling av KBT. Man utgår ifrån att beteenden är inlärda och kan läras om, och att vår strävan att undvika obehag i livet ofta är det som ställer till problem.

En avgörande skillnad är att KBT har mycket fokus på hur tankar, känslor och beteenden hänger samman och påverkar varandra. Inom ACT ser man dem mer som separata företeelser. Om man inom KBT arbetar med tankar och deras innehåll för att bli mer realistiska i hur vi värderar dem så försöker man i ACT få ett mer distanserat förhållningssätt till tankar, känslor och våra kroppsreaktioner, exempelvis smärta, och därmed minska smärtans inflytande på livet och individens livsmål.

I ACT-terapin får patienten hjälp att sätta upp värdefulla mål med livet, så att beteendeförändringar leder i riktning mot dessa mål, även i närvaro av jobbiga tankar, känslor eller smärta. Detta är med hjälp av ACT ett sätt att öka den psykologiska flexibiliteten, att jobba med förändring trots närvaron av smärta. Det blir en viktig skillnad när annan behandling ofta har som mål att lindra och ta bort obehag och smärta innan patienten kan börja förändringar 

(35)

.