Smärtmekanismer
För att kunna diagnostisera och behandla smärta måsta man förstå vilken smärtmekanism som ligger till grund för smärtan. Smärtmekanismen kan delas upp i tre typer; nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk. I vissa fall kan flera smärtmekanismer vara aktuella samtidigt.
Smärtan kan definieras utifrån tre huvudsakliga mekanismer:
- nociceptiv smärta
- neuropatisk smärta
- nociplastisk smärta.
Nociceptiv smärta
Definition av nociceptisk smärta
International Association for the Study of Pain (IASP):s definition av nociceptiv smärta:
Smärta som uppstår från faktisk eller hotad skada på icke-neural vävnad och beror på aktiveringen av nociceptorer.
Definitionen av nociceptiv smärta är utformad för att kontrastera den neuropatiska smärtan (se faktaruta Definition av neuropatisk smärta). Nociceptiv smärta är alltså smärta från vävnad där smärtimpulserna fortleds genom ett intakt, icke-skadat nervsystem. Den nociceptiva smärtan kan påverkas av mekanismer i nervsystemet, så kallade neurogena mekanismer, men klassas trots det inte som neuropatisk.
Diagnostiska kriterier för nociceptiv smärta
Vid nociceptiv smärta går det i regel att finna belägg i sjukhistoria och undersökning för pågående vävnadsskada. Smärtan är ofta välavgränsad och lätt att beskriva.
Exempel på nociceptiv smärta är:
- vävnadsskada efter trauma (till exempel postoperativ smärta)
- artros
- reumatoid artrit (RA) och andra inflammatoriska tillstånd.
För att lokalisera skadan har man ofta hjälp av bilddiagnostik (till exempel röntgenundersökning vid artros eller ultraljudsundersökning vid gallstenssjukdom) eller laboratoriediagnostik (till exempel inflammatoriska parametrar vid RA och hematuri vid uretärsten).
Nociceptiv smärta
Anamnetiska uppgifter: Smärta lokaliserad till området för skada/dysfunktion. Tydlig, proportionerlig mekanisk/anatomisk natur. Ofta intermittent och skarp smärta vid rörelse, och konstant molande eller pulserande värk i vila.
Klinisk undersökning: Lokaliserad smärta vid palpation. Tydlig, proportionerlig mekanisk/anatomisk smärta och dysfunktion vid testning. Frånvaro av eller endast förväntade fynd i form av lokalt avgränsande och/eller proportionell hyperalgesi/allodyni. Förekomst av antalgiska (smärtlindrande) kroppsställningar/rörelsemönster. Inga tecken på rizopati eller annan somatosensorisk avvikelse som förklarar smärtan.
Om anamnes och kliniska undersökningsfynd är i överensstämmelse kan nociceptivt tillstånd misstänkas.
Viscerala smärttillstånd vid nociceptiv smärta
Viceral smärta är den smärta som kommer från inre organ, till exempel smärta vid hjärtinfarkt eller pancreatit. Denna vävnadssmärta ter sig annorlunda och uppfattas som mer diffus. Smärtan kan ha inslag av refererad smärta.
Refererad smärta innebär att patienten upplever att smärtan kommer från ett annat område än själva skadeområdet. Fenomenet beror på att smärtnervtrådar löper samman på ryggmärgsnivå, så att smärtsignaler från till exempel ett visst hudområde och ett inre organ fortleds i samma sekundärneuron. Hjärnan kan då ha svårt att lokalisera smärtans verkliga ursprung. Ischemisk smärta från hjärtat som upplevs som smärta i vänster (eller höger) arm är ett klassiskt exempel.
Refererad smärta kan också utlösas från somatiska strukturer såsom muskler, periost och ärrvävnad.
Smärtan följer i dessa fall inte några enkla dermatomgränser, utan kan ibland följa muskelns förlopp.
Neuropatisk smärta
Definition av neuropatisk smärta
International Association for the Study of Pain (IASP):s definition av neuropatisk smärta:
Smärta som orsakas av en lesion (skada) eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet.
Diagnostiska kriterier för neuropatisk smärta
För att uppfylla kriterierna för neuropatisk smärta krävs: en påvisbar lesion eller sjukdom som uppfyller etablerade neurologiska och diagnostiska kriterier.
Diagnostiska undersökningar som vid avvikelse stärker misstankar om skada, är till exempel:
- bildbehandling
- neurofysiologi
- biopsier
- labbtester.
Termen sjukdom används ofta när den bakomliggande orsaken till lesionen är känd till exempel vid stroke, diabetes mellitus och påvisad genetisk avvikelse.
Vissa sjukdomstillstånd såsom trigeminusneuralgi, definieras för närvarande av sin kliniska presentation snarare än genom objektiva diagnostiska tester. Andra diagnoser som postherpetisk neuralgi baseras normalt på patientens sjukdomshistoria.
Vid undersökningar av neuropatisk smärta är det vanligt att diagnostiska tester kan ge ofullständiga eller till och med inkonsekventa data. I sådana fall krävs klinisk bedömning för att kunna sammanväga helheten av fynd hos en patient till en förmodad diagnos eller koncis grupp av diagnoser.
Perifer och central neuropatisk smärta
Neuropatisk smärta kan uppstå vid skador på sensoriska nerver eller i centrala nervsystemet. Orsaken till skadan kan exempelvis vara mekanisk, toxisk eller infektiös.
Skadade axoner kan ge upphov till ektopisk impulsbildning (signaler som uppkommer vid skadeplatsen) som kan förorsaka parestesi, dysestesi och smärta i nervens försörjningsområde.
Skadade nerver har ökad känslighet för mekaniska stimuli, vilket utnyttjas i klinisk diagnostik. Det kan exempelvis utnyttjas för att påvisa karpaltunnelsyndrom med hjälp av Tinels tecken (perkussion över skadad nerv ger utstrålande smärta) eller utförande av Lasègues test.
Vid perifer neuropatisk smärta finner man förändrad sensibilitet i försörjningsområdet för den perifera nerven. Vid rotsmärta sker den förändrade sensibiliteten vid motsvarande segment.
Förändrad sensibilitet kan yttra sig som:
- hypoestesi
- dysestesi
- allodyni
- hyperalgesi.
För mer information om olika smärtbegrepp, se faktaruta 1.
Det kan också finnas andra tecken på nervskada såsom motorisk svaghet eller reflexbortfall. Elektromyografi (EMG) och elektroneurografi (ENG) kan vara till diagnostisk hjälp för att påvisa nervskada.
Exempel på neuropatiska tillstånd:
- postherpetisk neuralgi
- diabetesneuropati
- postoperativ nervskada
- traumatisk nervskada.
Vid central neuropatisk smärta finns ofta andra tydliga belägg för skada i det centrala nervsystemet (CNS), till exempel stroke. Observera dock att svårtolkade smärttillstånd ibland kan vara tidiga symtom på multipel skleros (MS).
Hypoestesi: Minskad känslighet för beröring
Analgesi: Bortfall av smärtförnimmelse
Parestesi: Onormala känselförnimmelser, utan yttre anledning (eller framkallad av hudretning) uppträdande subjektiva känslor av myrkrypningar, stickningar, hostkittlingar, brännkänsla med mera
Dysestesi: Smärtsam eller abnorm förnimmelse av en retning
Allodyni: Smärta framkallad av normalt icke-smärtsam retning som beröring, tryck och kyla
Hyperalgesi: Stegrad smärtförnimmelse
Neuralgi: Anfallsvisa nervsmärtor (i enskilda känselnerver)
Rizopati: Sammanfattande benämning på sjukliga tillstånd i eller kring nervrötter med smärtor i nervernas utbredningsområde, speciellt sådana som orsakas av (mekaniskt) tryck på en nervrot
Neuropatisk smärta
Anamnestiska uppgifter: Lokalisation, karaktär hos smärtan (brännande, elektrisk, stickande, strålande), orsak till nervskada exempelvis trauma, neurologisk sjukdom (såsom multipel skleros, stroke,ryggmärgsskada, cancer (kemoterapi, strålning), diabetes, infektioner (såsom, borrelia,bältros), B12-brist, toxiner (såsom alkohol).
Klinisk undersökning: motorik, reflexer, beröring A-beta-fibrer, smärta (nål) A-delta-fibrer/C-fibrer, kyla (metallrulle eller motsvarande) A-delta-fibrer, värme (metallrulle eller motsvarande) C-fibrer, förekomst av allodyni, dysestesi, hyperalgesi, hyperestesi.
Smärtan är möjligen neuropatisk om anamnes talar för skada/sjukdom i nervsystemet som huvudorsak till smärtan och visar att smärtutbredningen är neuroanatomiskt rimlig i relation till skadan eller sjukdomen.
Smärtan är sannolikt neuropatisk om klinisk undersökning, i tillägg till anamnesen, visar att smärtan är förknippad med sensoriskt avvikande fynd med för skadan eller sjukdomen rimlig neuroanatomisk distribution.
Smärtan är säkert neuropatisk om diagnostiska bekräftande undersökningar, tillsammans med anamnes och klinisk undersökning, säkerställer att det finns en skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet som förklarar smärtan.
Nociplastisk smärta
Definition av nociplastisk smärta
International Association for the Study of Pain (IASP):s definition av nociplastisk smärta:
Smärta som uppstår från förändrad nociception trots att inga tydliga bevis för faktisk eller hotad vävnadsskada orsakar aktivering av perifera nociceptorer eller bevis för sjukdom eller lesion i det somatosensoriska systemet som orsakar smärtan. Märk väl att patienter kan ha en kombination av nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk smärta.
Diagnostiska kriterier för nociplastisk smärta
En nociplastisk smärtmekanism är adekvat att fastställa när man:
- inte kan göra troligt att nociceptiva eller neuropatiska mekanismer kan förklara hela smärtbilden
- noterar utbredd smärta, smärtspridning eller förvärring över tid, som inte kan kopplas till eventuell grundsjukdom eller ursprunglig smärta i sig.
Vid nociplastisk smärta är orsaken till smärtan förändringar i nervsystemet som ger störningar i de smärtmodulerande systemen. Begrepp som betecknar dessa förändringar är:
- perifer sensitisering
- central sensitisering
- minskad endogen smärthämning.
Vid nociplastisk smärta är det alltså själva funktionen i smärtsystemet som är förändrad, och smärtregleringen fungerar inte längre adekvat. Smärtsignaler till hjärnan förstärks och hämmande signaler från hjärnan försvagas.
Kliniskt visar det sig som en ökad smärtkänslighet och/eller smärtspridning. Det betyder att sådant som normalt inte gör ont blir smärtsamt. Till exempel kan lättare tryck göra ont och man kan få utbredda, ömmande partier på kroppen.
Nociplastisk smärta är inte symtom på någon underliggande skada eller sjukdom, på det sätt som nociceptiv eller neuropatisk smärta är. Vid nociplastisk smärta är smärtan en sjukdom i sig.
Typexemplet på nociplastisk smärta är fibromyalgi. I Nationellt Kliniskt Kunskapsstöd (NKK) område långvarig smärta
(14)framgår att nociplastisk smärta kan utvecklas vid i stort sett alla nociceptiva och neuropatiska tillstånd och kan bidra till smärtupplevelsen vid exempelvis:
- IBS (irritable bowel syndrome)
- bäckenbottensmärtsyndrom
- endometrios
- reumatiska sjukdomar
- huvudvärkssyndrom (inklusive migrän)
- icke-kardiella bröstsmärtor.
Symptom och fynd vid nociplastisk smärta
Nociplastisk smärta är definitionsmässigt alltid långvarig, och smärtan uppfattas ofta som diffus. Smärtspridning från ett ursprungligt smärtfokus är vanlig, men kan även debutera som generaliserad smärta. Smärtan kan flytta sig mellan olika delar av kroppen och variera i intensitet mellan olika dagar. En smärtritning är ofta till god hjälp vid bedömning. Se Smärtteckning – exempel – Figur 6.
Vid nociplastisk smärta finner man vid undersökning en ökad känslighet för smärta eller ömhet över diffusa ej anatomiskt avgränsade områden. Det kan gälla för olika stimuli som:
- tryck
- stick
- värme
- kyla.
Kliniskt påvisande av allodyni och hyperalgesi är tecknen på att en sensitering kan misstänkas och är därför väsentligt i diagnostiken (se figur 4 nedan och figur 5 på sidan Utredning). Fynd av allodyni och hyperalgesi vid nociplastisk smärta ska inte vara begränsat till segment eller perifera nervers försörjningsområden. Om fynden är begränsade talar det i så fall snarare för perifer neuropatisk smärta. Eftersom det saknas objektiva tecken för nociplastisk smärta blir den kliniska verifieringen av allodyni och hyperalgesi väsentlig för diagnostiken.
Graderingen säker nociplastisk smärta används inte eftersom det saknas kliniskt användbara, reliabla diagnostiska test för att fastställa förekomsten av avvikande nociception hos en patient.
Nociplastisk smärta är möjlig om: Smärta över 3 månader, regional/multifokal/utbredd snarare än lokaliserad, nociceptiv och neuropatisk smärta kan inte förklara smärtan helt. Inom det smärtande området kan ökad smärtkänslighet framkallas genom minst ett av flöjande: statisk mekanisk allodyni, dynamisk mekanisk allodyni, värme/köld allodyni, smärtsamma eftersensationer i samband med undersökning av något av ovanstående.
Nociplastisk smärta är trolig om:
Anamnes på ökad smärtkänslighet inom det smärtande området av minst ett av följande: känslighet för beröring, känslighet för tryck, känslighet för rörelser, känslighet för värme/kyla.
Förekomst av komorbiditet. Minst en av följande; ökad känslighet för ljud och/eller ljus och/eller lukt, störd sömn med frekventa nattliga uppvaknanden,trötthet (fatigue), kognitiva problem som svårighet att fokusera uppmärksamheten, minnesstörningar etcetera.
Flera smärtmekanismer samtidigt
Vid många smärttillstånd är flera smärtmekanismer aktuella samtidigt. Vid ländryggssmärta (lumbago) kan det finnas en nociceptiv smärta initialt som sedan övergår i en mer långvarig bild av nociplastisk typ. Motsvarande kan ske vid långvarig neuropatisk smärta.
Förändrad symptombild efter att smärtmekanism diagnosticerats
Man bör vara observant vid försämringar som kan bero på annan smärtmekanism. Risken är annars att den ursprungliga diagnosen, till exempel fibromyalgi, fortsatt får förklara symtombilden, även om den inte längre stämmer med nociplastisk mekanism.
En försämrad symptombild som fortfarande stämmer med en diagnosticerad nociplastisk smärtmekanism ska normalt inte föranleda nya utredningar. Forskning visar att det snarare kan öka risken för ett ökat lidande och sjukvårdskonsumtion om ett alltför ensidigt biomedicinskt fokus bibehålls med fortsatta omfattande utredningar exempelvis med magnetkamera (MRT), röntgen eller konsultation av organspecialister
(15).