Utredning
Om misstanke om bipolär sjukdom föreligger kan man påbörja utredningen i primärvården, om patientens tillstånd inte är akut. Dock är det inom specialistpsykiatrin som man ställer diagnosen bipolär sjukdom.
Utredningen är baserad på strukturerad anamnes, psykiskt status och en basal somatisk bedömning inkluderat blodprover. Strukturerad diagnostisk intervju, journalgenomgång och närståendeanamnes är ofta värdefulla komplement till den kliniska bedömningen.
Utredning i primärvård
I primärvården bör utredningen inledas med en strukturerad anamnes som man kompletterar med psykiskt status och en basal somatisk bedömning. Om klinisk misstanke om bipolär sjukdom kvarstår efter den inledande utredningen ska primärvården remittera patienten till specialistpsykiatrin. Följande information från den strukturerade anamnesen bör ingå i remissen:
-
Social situation.
-
Hereditet för psykisk sjukdom, särskilt för affektiva sjukdomar och psykossjukdom, suicidalitet samt beroendetillstånd.
-
Förekomst av somatisk sjukdom och behandlingar.
-
Psykiatrisk anamnes inkluderat debutålder första affektiva episod samt förekomst av suicidalitet.
-
Förlopp, inkluderat förekomst av fria intervall och tid i skov.
-
Symtom under en relevant period.
-
Reaktion på eventuella läkemedel och droger.
-
Genomförda psykiatriska behandlingsinsatser och effekt av dessa.
-
Samsjuklighet.
-
Eventuella resultat på skattningsformulär
-
Information om aktuella läkemedel.
Som en del av den basala somatiska undersökningen brukar det vara klinisk praxis att ha uteslutit vanliga somatiska tillstånd som hypothyreos och anemi. Om det finns tecken på annan neurologisk påverkan eller demensutveckling bör primärvården vara klar med den utredningen innan man skickar remiss för bedömning om bipolär sjukdom. Det är också lämpligt att primärvården kontrollerar alkoholmarkörer i patientgruppen.
För att utesluta icke-psykiatrisk sjukdom som genes till symtomen ska man göra följande:
-
Ta anamnes för kroppslig sjukdom.
-
Kartlägga patientens medicinering.
-
Kontrollera blodtryck, längd och vikt, midjemått.
-
Ta somatiskt status vid behov.
-
Kontrollera:
-
blodstatus
-
elektrolytstatus (Na, K, S-kreatinin, S-Ca, S-albumin)
-
tyreoideastimulerande hormon (TSH)
-
C-reaktivt protein (CRP)
-
B-glukos
-
blodfetter
-
folat.
-
Hjärnavbildning och EEG görs vid riktad frågeställning, antingen inom primärvård eller specialistpsykiatri.
Utredningen omfattar en fördjupad anamnes kompletterat med närståendeanamnes och en strukturerad klinisk diagnostisk intervju. Följande delar ingår i utredningen:
Sjukdomen debuterar vanligen i sena tonår fram till 30 års ålder. Det är ovanligt med insjuknande före 15 respektive efter 65 års ålder. Det första skovet är ofta en depression vilket innebär att ett tidigt insjuknande i depression kan vara ett observandum för bipolär sjukdom
(6).
Det typiska förloppet vid bipolär sjukdom är att ha avgränsade sjukdomsepisoder, hypomani, mani, depression, samt symtomfria intervall med normal funktionsnivå. Mer kontinuerligt förekommande symtom eller problem talar för andra tillstånd. Även om det typiska förloppet vid bipolär sjukdom är tydligt avgränsbara affektiva skov, besväras en del patienter även av affektiva symtom av mildare typ (subsyndromala) mellan skoven
(7) (8).
De diagnostiska kriterierna enligt DSM 5 för egentlig depression, hypomani och mani beskrivs i faktaruta 1. Det centrala för hypomani och mani är den tydliga förändringen i sinnesstämning och energi/aktivitetsnivå som beskrivs i A-kriteriet.
Diagnosen bipolär sjukdom är möjlig att ställa i de fall då patienten uppfyller kriterierna för en manisk eller hypoman episod, och sjukvården inte kan förklara tillståndet bättre av någon annan sjukdom. Enligt DSM 5-kriterierna räcker det med enbart ett maniskt skov för att ställa diagnosen bipolär sjukdom typ 1, medan det för diagnosen bipolär sjukdom typ 2 krävs både ett hypomant och ett depressivt skov.
Egentlig depressionsepisod
- Minst fem av följande symtom har förelegat under samma 2-veckorsperiod (nedstämdhet eller minskat intresse/glädje måste föreligga):
- Nedstämdhet
- Minskat intresse eller minskad glädje
- Betydande viktnedgång eller viktuppgång
- Sömnstörning
- Psykomotorisk agitation eller hämning
- Svaghetskänsla eller brist på energi
- Känsla av värdelöshet eller obefogade skuldkänslor
- Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga
- Återkommande tankar på döden, självmordstankar och eller självmordsplaner
- Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion.
- Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans.
Hypoman episod
- Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning och tydlig ökning av aktivitet eller energi minst 4 dagar i följd.
- Under perioden har minst tre av följande symtom förelegat:
- Uppblåst självkänsla
- Minskat sömnbehov
- Mer pratsam
- Tankeflykt
- Lättdistraherad
- Ökad målinriktad aktivitet
- Omåttligt engagemang i aktiviteter med sannolikt obehagliga konsekvenser
- Under episoden är personers sätt att fungera tydligt annorlunda än när denne är symtomfri.
- Den förändrade sinnesstämningen är märkbar för omgivningen.
- Episoden är inte så allvarlig att den orsakar en uttalad funktionsförsämring. socialt eller i arbetslivet, eller att sjukhusvård är motiverad.
- Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans.
Manisk episod
- Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning och abnorm ökning av målinriktad aktivitet eller energi minst 1 vecka.
- Under perioden har minst tre av följande symtom påtagligt och ihållande funnits med:
- Uppblåst självkänsla
- Minskat sömnbehov
- Mer pratsam
- Tankeflykt
- Lättdistraherad
- Ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation
- Omåttligt engagemang i aktiviteter med sannolikt obehagliga konsekvenser
- Den förändrade sinnesstämningen är så uttalad att den orsakar påtaglig funktionsförsämring socialt eller i arbetslivet, eller att sjukhusvård är motiverad, eller psykotiska symtom föreligger.
- Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans.
Mixed state
Kriterier för mani, hypomani eller depression ska vara uppfyllda samt minst tre av symtomkriterierna från den motsatta skovtypen.
Läkemedelsrespons är diagnostiskt viktigt. Tydligt svar med god effekt av stämningsstabiliserande kan enligt klinisk praxis stärka diagnos. På samma sätt kan insjuknande i skov vid utsättning av stämningsstabiliserande läkemedel stärka diagnos. Liten eller utebliven effekt av stämningsstabiliserande läkemedel kan föra tankarna till att samsjuklighet föreligger eller att man bör ompröva diagnosen.
Användandet av antidepressiva vid behandling av bipolär sjukdom är omdiskuterat och man bör uppmärksamma risken för switch till mani
(10). Även andra läkemedel exempelvis kortikosteroider, centalstimulerande och prodopaminerga läkemedel kan utlösa affektiva skov vid bipolär sjukdom
(11). Om en individ reagerar med affektivt skov kopplat till medicinering ökar det sannolikheten för att underliggande bipolär sjukdom föreligger.
Något som är viktigt att beakta i samband med diagonstisering av en patient med misstänkt bipolär sjukdom är att alkohol och droger kan ge liknande symtom som vid bipolär sjukdom. Det finns också en stor samsjuklighet mellan bipolär sjukdom och substansbrukssyndrom, speciellt skadligt bruk av alkohol. I samband med att man bedömer substansbrukssyndrom kan det därför vara värdefullt att man också försöker kartlägga om symtom på uppvarvning eller nedstämdhet började innan eller efter ett skadligt bruk av alkohol eller droger
(12).
De psykiatriska tillstånden emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) och adhd har symtom som kan likna dem vid bipolär sjukdom. Adhd är också vanligare hos personer med bipolär sjukdom än i normalbefolkningen. En noggrann genomgång av debutålder samt symtomens karaktär och duration bidrar till att särskilja tillstånden.
Debutålder
- Adhd: Alltid före puberteten
- Bipolär sjukdom: Oftast före puberteten
- EIPS: Tonår eller unga vuxenår
Förlopp
- Adhd: Kroniskt flukturerande
- Bipolär sjukdom: Episodiskt med avgränsade episoder av förändrat stämningsläge och energi
- EIPS: Kroniskt fluktuerande problem med affektreglering, självbild och relationer samt självskadebeteende
Symtom och duration av uppvarvning
- Adhd: Ospecifik uppvarvning och irritabilitet, oftast <2 dagar
- Bipolär sjukdom: Eufori, förhöjd självkänsla, minskat sömnbehov ≥4 dagar (2–3 dagar gränsfall)
- EIPS: Affektutbrott, oftast <2 dagar
Farmakarespons
- Adhd: Bättre av stimulantia
- Bipolär sjukdom: Switch av antidepressiva och centralstimulantia stabiliseras av stämningsstabiliserande läkemedel
- EIPS: Ingen, svag eller övergående effekt av farmaka
Mood Disorder Questionnaire (MDQ) är användbart vid screening för bipolär sjukdom. MDQ är inte diagnostisk.
Som stöd vid diagnostisering brukar man också använda en strukturerad intervju. Vanligen används någon av dessa:
- MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)
- SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV-Axis I Disorders)
För barn och unga använder man K-SADS-PL (Kiddie-Sads-Aktuell och Livstid Version).
Skattningsskalor har en underordnad roll vid utredning av bipolär sjukdom då de framför allt mäter symtom under skov, men för att mäta behandlingsresultat kan man använda dessa skattningar:
- MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) (depression)
- YMRS (Young Ziegler Mania Rating Scale) (mani)
I samband med utredning får patienten ofta fylla i en stämningsdagbok kring sitt mående, med exempelvis notering kring sömn, fysisk aktivitet, alkoholintag, läkemedelsintag och, om förekommande, menstruation. Det är också hjälpsamt med en livslinje som patienten får göra tillsammans med närstående.
För diagnos är det också klinisk praxis att ta kontakt med närstående för att få en utomstående beskrivning av tillståndet. Närstående kan ofta beskriva på vilket sätt personen avviker från sitt normala fungerande vid skov. Det är inte ovanligt att personen under skov inte själv ser sitt beteende som avvikande, speciellt om patienten inte har fullgod sjukdomsinsikt.
Det är vidare värdefullt att närstående blir inkopplade tidigt i behandlingen och att hämta in närståendeanamnes är en bra grund för att närstående blir involverade i behandlingen.