Behandling

För varje patient gäller följande:

• Man ska alltid inleda behandlingen med psykopedagogiska insatser.

• Man ska informera om och föreslå farmakologisk behandling av patienter från 6 års ålder och uppåt med medelsvår eller svår adhd.

• Läkemedelsbehandlingen ska ingå i en multimodal behandling med andra åtgärder till exempel arbetsterapeutiska insatser.

• Många patienter behöver en vård- och stödsamordnare.

• Man kan erbjuda föräldrar till barn med adhd föräldraträningsprogram efter genomgången psykopedagogik.

• KBT/DBT (kognitiv beteendeterapi/‌dialektisk beteendeterapi) enskilt, i grupp eller internetbaserat kan man överväga för vuxna med adhd och sådana problem som kan behandlas med respektive metod.

Läkemedels­behandling

Läkemedelsbehandling vid adhd:

• minskar symtomen
• förbättrar vardagsfunktionerna
• förbättrar skolresultaten
• minskar risken för kriminalitet (26)
• minskar risken för trafikolyckor (27)
• minskar risken för suicidförsök (28)
• verkar kunna minska risken för substansbruk (29) .

Vid långvarig läkemedelsbehandling tycks de positiva effekterna avta över tid 

(30) (31)

. Många avbryter behandlingen trots kvarstående adhd-‍problem, oftast i tonåren eller i ung vuxen ålder 

(32) (33)

. Läkemedelsbehandling rekommenderas inte för förskolebarn. Andelen personer som svarar på centralstimulantia har uppskattats ligga omkring 70 % 

(18)

.

Centralstimulerande läkemedel (metylfenidat och dexamfetamin) får endast förskrivas av specialister inom:

• psykiatri
• rättspsykiatri
• neurologi
• barn- och ungdomspsykiatri
• barn- och ungdomsneurologi med habilitering.

Läkemedels­behandling av vuxna och barn

Samma substanser (dexamfetamin, metylfenidat, atomoxetin) som vid behandling av adhd hos barn har visats ge god effekt mot kärnsymtomen vid adhd hos vuxna. Guanfacin är godkänt för barn och ungdomar (6‍-‍17 år) men inte för vuxna. Man bör beakta att det finns en andel vuxna som får en svag och otillräcklig effekt av farmakologisk behandling. För dem, liksom för dem som har effekt av farmaka, är det viktigt med stödinsatser i vardagen. Läkemedel ska inte vara den enda behandlingen utan ska ses som en del i ett större omhändertagande som utgår från personens behov, förutsättningar och önskemål 

(24)

.

Samtliga läkemedel är godkända för behandling av barn, 6‍–‍17 års ålder. För vuxenindikation, maxdos och övriga detaljer se produktresumé för respektive produkt.

---

Metylfenidat

Hämmar återupptaget av noradrenalin och dopamin till presynaptiska neuron.

Effektduration:

• Tablett med omedelbar frisättning: 2‍-‍4 timmar
• Kapsel med modifierad frisättning: 6‍-‍8 timmar
• Depottablett: 8‍-‍12 timmar

För godkända och registrerade läkemedel innehållande metylfenidat se Läkemedelsfakta på Läkemedelsverkets webbplats.

---

Dexamfetamin

Hämmar återupptaget av noradrenalin och dopamin till presynaptiska neuron och ökar frisättningen av dessa.

Effektduration:

• Tablett med omedelbar frisättning: 3‍-‍6 timmar
• Kapsel med prodrug (lisdexamfetamin): 14 timmar

För godkända och registrerade läkemedel innehållande dexamfetamin se Läkemedelsfakta på Läkemedelsverkets webbplats.

---

Atomoxetin

Hämmar återupptaget av noradrenalin.

Effektduration:

• Kapsel och oral lösning: Heldygnseffekt

För godkända och registrerade läkemedel innehållande atomoxetin se Läkemedelsfakta på Läkemedelsverkets webbplats.

---

Guanfacin

Adrenerg alfa‍-‍2a receptoragonist.

Effektduration:

• Depottablett: Heldygnseffekt

För godkända och registrerade läkemedel innehållande guanfacin se Läkemedelsfakta på Läkemedelsverkets webbplats.

Man bör individualisera behandlingen utifrån patientens symtombild, behov och förutsättningar, där tillslagstid, effektduration och biverkningsspektrum beaktas. Kortverkande centralstimulantia ska endast användas i undantagsfall då risken för felaktig användning, försäljning och substansbruk är speciellt hög för kortverkande substanser.

Metylfenidat

Metylfenidat rekommenderas som förstahandsval för både barn och vuxna eftersom man har mest erfarenhet av detta läkemedel. Det är mer studerat än andra farmaka samt har störst effektstorlek på gruppnivå.

Man bör inleda behandlingen med en låg dos och titrera upp dosen en till två gånger per vecka upp till den högsta rekommenderade dosen, såvida patienten inte får biverkningar som ej kan tolereras. Man behöver ofta sänka dosen efter att man testat den högsta rekommenderade måldosen för att finna lägsta effektiva dos med tolerabla biverkningar. Den optimala dosen är individuell.

Klinisk praxis har visat att förskrivaren, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet, i vissa fall kan behöva gå över godkänd maxdos, men det bör då ske med mycket tät utvärdering av effekt och biverkningar.

Lisdexamfetamin

Lisdexamfetamin är en farmakologiskt inaktiv prodrug. Efter att patienten har intagit läkemedlet absorberas det snabbt från magtarmkanalen och hydrolyseras i röda blodkroppar till dexamfetamin som är den aktiva substansen. Det är ett andrahandsval enligt Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendation. Behandlingen bör inledas med en låg dos som titreras upp en gång per vecka till högsta rekommenderade dos, såvida patienten inte får biverkningar som ej kan tolereras.

Man behöver ofta sänka dosen efter att man testat den högsta rekommenderade måldosen för att finna lägsta effektiva dos med tolerabla biverkningar. Behandlingssvaret är individuellt och i vissa fall kan man behöva pröva något högre doser, men det bör då ske med mycket tät utvärdering av effekt och biverkningar.

Dexamfetamin

Dexamfetamin har en kort tillslagstid och effektduration varför man vid förskrivning behöver beakta risken för felanvändning. Läkemedlet kan användas som tillägg för att förstärka effekten av långverkande centralstimulantia under viss del av dygnet.

Atomoxetin

Atomoxetin är godkänt för nyinsättning hos barn från 6 års ålder, unga och vuxna. Atomoxetin kan vara förstahandsval, till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning. Dosen titreras upp med regelbunden utvärdering av effekt och biverkningar.

Guanfacin

Guanfacin är godkänt för barn från 6 års ålder och ungdomar. Det kan nyinsättas för barn men det finns bättre stöd för centralstimulerande och atomoxetin. Guanfacin är subventionerat och ingår i högkostnadsskyddet med begränsning till patienter där svar på tidigare behandling med centralstimulerande medel och atomoxetin bedöms vara kliniskt otillräckligt, eller när behandling med dessa är olämplig.

Startdosen är 1 mg med upptitrering en gång per vecka. Man baserar måldosen på kroppsvikt. Halveringstiden för guanfacin är 18 timmar. Dosen kan delas upp på morgon och kväll men vid trötthet kan hela dosen ges på kvällen. Vid utsättning ska dosen minskas långsamt då det annars finns risk för allvarlig blodtrycksstegring.

Guanfacin har i några studier visat sig kunna minska tics hos barn med samtidig adhd, medan effekten på tics inte varit övertygande för barn utan adhd 

(34) (35)

.

Kliniska rapporter men inga randomiserade studier har rapporterat om en viss effekt på trotsbeteende.

Kombinationer av läkemedel

Få studier har utvärderat kombinationer av läkemedel för behandling av adhd, men det finns omfattande klinisk erfarenhet av att kombinera centralstimulantia med atomoxetin respektive med guanfacin. Man kan gå upp i full dos av båda läkemedlen men måste då följa biverkningar noga.  Vid all kombinationsbehandling behöver man beakta risken för såväl additiva biverkningar som interaktioner i enlighet med produktresuméerna för respektive läkemedel.

Det finns ringa erfarenhet av kombinationen atomoxetin och guanfacin som därför inte rekommenderas.

Se avsnittet om dosering i produktresumén för detaljer för enskilda preparat.

• Depottabletter ska sväljas hela. De får inte tuggas, delas eller krossas. De är därför olämpliga att ge till personer med sväljningssvårigheter.

• Kapslar med modifierad frisättning kan öppnas. Innehållet kan strös över en liten mängd äppelmos eller liknande sval föda och ges omedelbart.

• Tabletter med omedelbar frisättning kan delas i mindre delar för att underlätta sväljning.

• Kapsel lisdexamfetamin kan öppnas och innehållet lösas upp i vatten eller mjuk föda.

• Atomoxetin finns som oral lösning.

Vid sömn­svårigheter hos patient

Melatonin

Melatonin har indikationen insomni hos barn och ungdomar 6‍–‍17 år med adhd där sömnhygienåtgärder har varit otillräckliga. Är indikationen uppfylld är läkemedlet subventionerat. Melatonin rekommenderas inte till barn <2 år.

Till barn som har svårigheter att svälja tabletter kan man ge oral lösning melatonin 1 mg/ml.

Melatonin som depottablett

Vid nattliga uppvaknanden kan man ge melatonin på kvällen i beredningsform med fördröjd frisättning off label.  Melatonin som 2 mg depottablett ger cirka 1 mg kortverkande melatonin och 1 mg med fördröjd frisättning. Depottabletterna kan ge biverkning i form av trötthet följande dag.

Uppföljning av melatonin

Melatonin ska följas upp vid ordinarie besök hos läkare eller sjuksköterska och åtminstone en gång per år ska man ta ställning till utsättning.

Graviditet och amning

Det finns studier gällande behandling med metylfenidat och dexamfetamin i samband med graviditet och amning 

(36)

. Studierna visar följande:

• Vid behandling med metylfenidat rapporteras en mycket liten ökning av frekvensen av hjärtmissbildningar samt ett något ökat antal missfall.

• Vid behandling med dexamfetamin rapporteras en något ökad förekomst av prematurfödslar och lägre födelsevikt.

• Vid amning går det över mycket små mängder metylfenidat i modersmjölken vid behandling av modern, medan halterna av dexamfetamin i modersmjölken vid behandling är betydligt högre, vilket gör att dexamfetminbehandling bör undvikas vid amning.

Utsättnings­symtom under pågående behandling

När man behandlar patienter med centralstimulantia sjunker läkemedelskoncentrationen mellan doseringstillfällena och patienter kan då uppvisa återkommande och till och med förvärrade symptom exempelvis oro och affektlabilitet. Detta har inte rapporterats vid behandling med atomoxetin eller guanfacin 

(29)

.

Substansbruk

Bruk av alkohol och/eller narkotika är vanligt hos individer med adhd, i kliniska material uppemot 40-75 % 

(37)

. Man bör vara vaksam när det kommer till risken för felaktig användning, missbruk, försäljning eller utlämnande till andra av läkemedel mot adhd hos individer med missbruksproblematik 

(38)

. Risken att utveckla substansberoende under läkemedelsbehandling mot adhd har visats vara mycket låg hos individer som inte har ett substansbruk innan de påbörjar läkemedelsbehandlingen 

(39) (40)

.

Risken för återfall i substansbruk under pågående läkemedelsbehandling mot adhd är möjligtvis lägre än hos dem som inte får behandling 

(37)

. Risken för substansbruk är störst hos dem som har samtidig uppförandestörning eller antisocial personlighetsstörning 

(37)

.

Personer med alkohol- och narkotikaproblem är också i behov av neuropsykiatrisk utredning samt vård och stöd om de samtidigt har adhd. Effektiv samverkan vid utredning och behandling är särskilt viktigt kring personer med sådan komplex problematik. Det är viktigt att även vuxna och ungdomar från 13 års ålder med alkohol- eller narkotikaproblem, efter behov och efter en individuell bedömning, får tillgång till adhd-läkemedelsbehandling med regelbunden uppföljning, samtidigt med annat stöd för både funktionsnedsättningen och beroendeproblematiken 

(24)

.

Man bör eftersträva drogfrihet innan insättande av medicinering mot adhd, då interaktioner och nedsatt effekt av läkemedlet blir följden av att kombinera substansbruk med läkemedelsbehandling. Det är önskvärt med en period (olika åsikter om hur lång) med säkerställd drogfrihet innan man sätter in  läkemedel, men detta kan inte alltid uppnås. Individuella bedömningar behöver göras.

Ibland kan man överväga insättande av läkemedelsbehandling mot adhd under pågående missbruk, men sådan samtidig behandling bör skötas av specialist med stor erfarenhet och kompetens gällande behandling av substansbruk. Det är inte tillåtet att rutinmässigt kräva till exempel saliv-, urin- eller blodprov från patienterna före behandling med centralstimulerande adhd-‍läkemedel för att säkerställa drogfrihet. Tre regioner har fått kritik för sina urinprovskontroller från Justitieombudsmannen (JO) 

(41)

. En läkare kan dock bedöma det som nödvändigt ur ett patientsäkerhetsperspektiv att en patient tar ett prov, efter en individuell bedömning och ett informerat samtycke (till exempel om läkemedlet riskerar att användas på fel sätt).

Om patienten går in i substansbruk under pågående behandling bör man sätta in åtgärder för att snabbt hejda substansbruket. Om läkemedelsbehandlingen mot adhd har god effekt bör man i första hand inte upphöra med behandlingen vid substansbruk. Däremot kan man behöva justera dosen med utgångspunkt på eventuella interaktionseffekter.