Tandvård vid ökad blödningsrisk
Inför invasiva ingrepp i munhålan rekommenderar man allmänt sett inte utsättning av trombocythämmande medel och antikoagulantia. Vid behandling med warfarin kan tandextraktioner vanligen genomföras vid aktuellt PK(INR)-värde <3. För patienter som behandlas med Non-vitamin K Orala Antikoagulantia (NOAK) krävs ingen provtagning.
Behandlande tandläkare kan hantera den ökade blödningsrisken med suturering, kompression och lokal hemostatika.
Vid större kirurgiska ingrepp eller vid kombinationsbehandling med antikoagulantia och en eller flera trombocythämmare bör man kontakta specialisttandvård alternativt patientens läkare.
Bakgrund
Patienter kan ha ökad blödningsrisk i samband med invasiva tandingrepp på grund av att de behandlas med blodförtunnande läkemedel eller på grund av en sjukdom/defekt i hemostasen som påverkar koagulationen.
Trombocythämmande medicinering och Antikoagulantia (NOAK, Waran) behöver generellt sett inte sättas ut inför invasiva tandingrepp. Vid störning i den primära hemostasen är noggrann slutning av sårkanter inklusive tät suturering och kompression den viktigaste åtgärden. Någon extra lokal hemostasbehandling behövs vanligen inte. Vid behandling med Waran kontrolleras protrombinkomplex (PK) inför dentoalveolär kirurgi, tandextraktion och vid andra ingrepp där blödning förväntas (till exempel vid subgingival depuration av inflammerade tandköttsfickor). Risken för allvarliga blödningar vid invasiva tandingrepp är liten och kan oftast hanteras genom god förberedelse och korrekt handhavande.
Specialisttandvården bör handlägga invasiva tandingrepp på patienter med medfödda blödningssjukdomar, efter kontakt med koagulationscentrum.
Specialisttandvården bör också hantera patienter med gravt nedsatt leverfunktion, på grund av ökad blödningsrisk vid invasiva tandingrepp.
Vid dubbel trombocythämning och kombinationsbehandling med orala antikoagulantia och trombocythämmare bör man sända remiss till specialisttandvård eller konsultera sjukvården.
Vid större dentoalveolär kirurgi kan det bli aktuellt att göra tillfällig justering eller utsättning av antikogulantia eller trombocythämmande behandling. Detta sker i samråd med läkare.
Utredning
Man gör en individuell bedömning av blödningsrisk utifrån anamnes och klinisk undersökning.
Med en noggrann anamnes som inkluderar frågor om medicinering och blödningsbenägenhet fångar man ofta upp defekter i hemostasen. I tillägg bör ingreppets omfattning och vävnadens kondition (närvaro av eventuell inflammation) värderas för att bedöma blödningsrisken.
Behandling
Utifrån om det är den primära eller sekundära hemostasen som är påverkad sätter man in lämpliga åtgärder för att främja hemostasen.
Vid störning i den primära hemostasen är tät suturering och kompression de viktigaste åtgärderna.
Vid invasiva tandingrepp på patienter som är under behandling med antikoagulantia bibehålls den aktuella medicineringen. Om patienten står på Waran ska det finnas ett dygnsfärskt PK-värde och PK-värdet ska vara <3 vid extraktion (lokala och regionala skillnader kan förekomma). Extraktionen bör ske så skonsamt som möjligt och kvarvarande granulationsvävnad ska avlägsnas. För att främja den sekundära hemostasen rekommenderas att alveolen tamponeras med lokalt hemostatikum (till exempel Spongostan eller Surgicel) och sutureras. Efter suturering rekommenderas kompression med cyklokapronindränkt kompress i 30–60 minuter (10 % tranexamsyra = 1 st 1 gram brustablett i 10 ml vatten (off-label-behandling). Efter extraktion kan patienten själv genomföra försiktig munsköljning med tranexamsyrelösning 4–6 gånger per dygn de kommande 2–3 dygnen
(52). Vid mindre postoperativ blödning från extraktionsområdet rekommenderas kompression med kompress fuktad med cyklokapron.
Komplikationer
Risken för omfattande blödningskomplikationer är generellt sett liten
(53) (54) (55).
Tandläkare som utför ingrepp på patienter med ökad blödningsrisk ska ha kunskap och rutiner för att kunna hantera blödningskomplikationer efter utförd behandling. I annat fall är rekommendationen remiss till specialisttandvård.
Om en patient kommer tillbaka med en akut blödning är rekommendationen kontakt med tandläkare. Lokalanestesi administreras, gärna utan adrenalintillsats, så att blödningskällan inte maskeras. Ofta är det nödvändigt att avlägsna suturer och avlägsna det defekta blödande koaglet, därefter stillas blödningen med kompression eller diatermi och lokalt hemostatikum appliceras i alveolen. Såret sutureras och behandlingen avslutas med kompression med cyklokapronindränkt kompress i minst 30 minuter. Säkerställ att hemostas uppnåtts.
Uppföljning
Generellt behövs ingen uppföljning.