Tandvård vid behandling med antiresorptiva läkemedel (AR)

Risker vid behandling med antiresorptiva läkemedel:

• Vid behandling i hög dos på cancerindikation är risken för MRONJ förhöjd.

• Vid behandling på osteoporosindikation ses i stort sett ingen ökad risk för MRONJ.

Risken för MRONJ kan reduceras med hjälp av förebyggande åtgärder avseende munhygien och tandstatus.

Bakgrund

Man använder antiresorptiva läkemedel (bisfosfonater och denosumab) för att behandla såväl maligna som benigna tillstånd. Syftet med behandling är att minska risken för skelettrelaterade komplikationer.

Det är känt att antiresorptiva läkemedel kan orsaka käkbensnekros. MRONJ (Medication Related OsteoNecrosis of the Jaw) är en klinisk diagnos och innebär exponerat käkben i huvud-halsområdet som funnits i mer än 8 veckor under pågående eller tidigare exponering för antiresorptiv behandling (och där patienten ej erhållit strålbehandling mot huvud och halsområdet). Patofysiologin är fortfarande inte helt klarlagd, men man vet att lokal infektion och inflammation spelar en avgörande roll för utvecklingen. Risken för att drabbas av MRONJ varierar med vilken grundsjukdom patienten har samt i vilka doser läkemedlen givits.

Osteoporos

Behandling med antiresorptiva läkemedel har en hög frakturförebyggande effekt och behandlingsvinsten för patienten är därmed stor. Risken för MRONJ är i stort sett jämförbar med normalpopulationen 

. Exempel på preparat som kan vara aktuella är:

• Bisfosfonater: Zoledronsyra 5 mg i.v. infusion 1 gång/år alternativt Alendronsyra eller risedronsyra 1 tablett/vecka.

• Denosumab Prolia 60 mg s.c. injektion var 6:e månad.

Ökad risk för MRONJ kan föreligga då det även finns andra samtidiga medicinska riskfaktorer. Information om samtidiga medicinska riskfaktorer finns under avsnittet om utredning på denna sida.

Adjuvant behandling vid cancersjukdom

Vid till exempel bröst- och prostatacancer ges adjuvant behandling med bisfosfonater i syfte att förebygga frakturer och minska risken för skelettmetastaser. Risken för MRONJ vid antiresorptiv behandling i adjuvant syfte, är inte välstuderad. Patienterna får Zoledronsyre-infusion 4 mg var 6:e månad i 3 år. Den kumulativa dos som patienter med adjuvant bisfosfonatbehandling får är jämförbar med den för osteoporosgruppen. Baserat på dagens kunskapsläge bedöms risken för MRONJ vara låg för denna patientgrupp.

Högdosbehandling vid skelett­metastaserad cancersjukdom eller multipelt myelom

Vid antiresorptiv behandling i hög dos är risken för MRONJ förhöjd. Exempel på preparat som kan vara aktuella är:

• Zoledronsyra

• Denosumab (Xgeva)

Dessa läkemedel ges vanligen mellan var 4:e vecka – var 3:e månad efter bedömning av behandlande läkare.

Det finns enstaka fallrapporter som antyder att behandling med läkemedel av typen angiogeneshämmare och proteinkinashämmare kan ge en ökad risk för MRONJ. Det vetenskapliga underlaget är dock inte tillräckligt för att ge någon generell rekommendation för tandvård vid behandling med dessa läkemedel.

Utredning

Risken för att drabbas av MRONJ varierar med vilken grundsjukdom patienten har samt i vilka doser läkemedlen givits. Forskning visar att det finns ett samband mellan typ, dos och duration av det skelettstärkande läkemedlet och risken för att drabbas av MRONJ.

De olika antiresorptiva läkemedlen skiljer sig också åt i halveringstid, och därmed i hur lång tid risken kvarstår. Halveringstiden för bisfosfonater är upp till 10 år, medan den för denosumab är cirka en månad. Riskbedömning görs på individnivå efter en helhetsbedömning där övriga medicinska och farmakologiska faktorer vägs in.

Farmakologiska riskfaktorer inbegriper kumulativ dos av antiresorptiva läkemedel, det vill säga dos och duration av behandlingen, andra läkemedel, speciellt cytostatika, angiogeneshämmare eller steroider. Övriga medicinska riskfaktorer kan vara:

• diabetes
• autoimmun sjukdom
• obesitas
• multisjukdom
• hög ålder
• rökning
• malnutrition.

Behandling

Invasiva tandingrepp hos patienter som behandlats med antiresorptiva läkemedel på osteoporosindikation eller i adjuvant syfte sker i regel inom allmäntandvården. Vid behov av invasiva tandingrepp hos patienter som behandlats med antiresorptiva läkemedel i högdos rekommenderas remiss till specialisttandvården (orofacial medicin, käkkirurgi, pedodonti).

Osteoporos

Odontologiskt omhändertagande sker i regel inom allmäntandvården och skiljer sig inte från övrigt friska patienter. Vid osteoporosindikation genomför man inte fokalutredningar inför insättning av antiresorptiva läkemedel.

Orofacialmedicinsk klinik bör konsulteras för patient med tidigare känd läkningskomplikation i samband med invasiva tandingrepp alternativt om läkningskomplikation förväntas utifrån anamnes och medicinering.

Adjuvant behandling vid cancersjukdom

Baserat på dagens kunskapsläge bedömer man att risken för MRONJ vid adjuvant bisfosfonatbehandling är låg. Därför skiljer sig det odontologiska omhändertagandet inte från osteoporosgruppen. Generellt sett genomför man inte fokalutredningar inför insättning av antiresorptiva läkemedel i adjuvant syfte. I de fall fokalutredning görs bör den odontologiska terapiplanen vara konservativ i förhållande till inför högdosbehandling vid skelettmetastaserad cancersjukdom.

Vid komplicerade faktorer som förväntas påverka läkningen negativt, som till exempel immunsuppression, eller tidigare känd MRONJ, ska man konsultera orofacialmedicinsk klinik.  Rutinmässig antibiotikaprofylax rekommenderas ej.

Högdosbehandling vid cancersjukdom

Inför att man ska sätta in antiresorptiva läkemedel i hög dos undersöks och saneras tveksamma tänder och odontogena infektionsfoci på orofacialmedicinsk klinik. Man vill att eventuella extraktionsalveoler ska vara läkta och att patienten i förekommande fall har genomgått, behandling hos tandhygienist innan man kan ge klartecken för insättning av antiresorptiva läkemedel.

Vid behov av invasiva tandingrepp som till exempel tandextraktioner på patient som behandlats med antiresorptiva läkemedel i hög dos ska remiss skickas till specialistklinik för orofacial medicin eller käkkirurgi. Vid invasiva ingrepp rekommenderas antibiotikaprofylax.

Komplikationer

Vid antiresorptiv behandling i hög dos är risken för MRONJ förhöjd. Man kan reducera risken för MRONJ med hjälp av förebyggande åtgärder avseende munhygien och tandstatus.

Uppföljning

Det är generellt viktigt med regelbunden och förebyggande tandvård inom allmäntandvården för att minimera behovet av invasiva ingrepp till de patienter som har ökad risk för MRONJ.

I dagsläget saknas evidensbaserade riktlinjer för odontologiskt omhändertagande av denna patientgrupp. Därför får man följa regionala och lokala rutiner. Man ska i möjligaste mån undvika invasiva tandingrepp hos patienter som behandlas eller har behandlats med antiresorptiva läkemedel i högdos på grund av skelettmetastaserad cancersjudom eller myelom. Vid behov av invasiga tandingrepp bör man skicka remiss till specialistklinik i orofacial medicin (OFM) eller käkkirurgi. För övriga patienter rekommenderas kontakt med specialisttandvård, då komplicerande faktorer föreligger. För mer information om riskfaktorer se avsnittet utredning.