Orala slemhinne­förändringar

OL definieras som en övervägande vit förändring i munslemhinna som inte kliniskt eller histopatologiskt kan diagnosticeras som någon annan definierbar munslemhinneförändring. Den bakomliggande orsaken till (OL) är okänd och lesionerna är oftast asymtomatiska. OL är den vanligaste potentiellt maligna munslemhinneförändringen. Den globala prevalensen för leukoplakier uppskattas till 1‍-‍5 % 

(2) (3)

.

Utredning

Utredning av OL sker i regel på specialistklinik i orofacial medicin eller käkkirurgi. Därför bör remiss skickas. 

OL delas in i följande två kliniska subtyper:

• Homogena OL karakteriseras av en vit fläck/plack, ofta väl avgränsad, vars ytstruktur kan vara slät eller något korrugerad. 

• Icke-homogena OL karakteriseras av att det inom en och samma förändring finns olika reaktionsmönster. Ofta finns även röda inslag.

Behandling

Det finns ingen kurativ behandlingsmetod för OL. De alternativ som finns är kirurgi (skalpell eller laser) och expektans. Om möjligt rekommenderas excision av leukoplakin, för att histopatologiskt kunna undersöka hela förändringen. Patienten bör därefter kontrolleras regelbundet. Cirka 30 procent av OL recidiverar. OL som på grund av storlek och lokalisation inte kan avlägsnas i sin helhet bör kontrolleras regelbundet. I vissa fall tas flera biopsier i förändringen (så kallad mapping).

Komplikationer

Gemensamt för samtliga OPMD är att det finns en ökad risk för omvandling till OSCC. Maligniseringsrisken för OL varierar i litteraturen mellan 1,1 %‍-‍40,8 %. I en nyligen publicerad systematisk metaanalys uppskattas den samlade maligniseringsrisken till 9,8 % 

(4)

.

Uppföljning

Uppföljningen är viktig och bör individualiseras. Maligniseringsrisken kvarstår trots excision och cirka trettio procent av OL recidiverar. Man anser att högre maligniseringsrisk föreligger vid OL som är:

• icke homogena
• lokaliserade till tungranden
• större än 4 cm i diameter
• uppvisar dysplasi. 

Lesioner som recidiverar utan att det kliniska reaktionsmönstret förändrats bör följas med regelbundna intervaller.

PVL är en distinkt subgrupp av leukoplaki som kännetecknas av vita plack på flera lokaler i munhålan och som över tid ofta progredierar och övergår i ett verruköst växtsätt 

(5)

.

Utredning

Utredning av PVL sker i regel på specialistklinik i orofacial medicin eller käkkirurgi. Vid misstanke om PVL ska patienten remitteras för vidare utredning.

Behandling

Förändringarna ska biopseras då maligniseringsrisken är hög.

Komplikationer

Maligniseringsrisken för PVL uppskattas till 40‍-‍50 % 

(6) (7)

.

Uppföljning

Uppföljning är viktigt och bör individualiseras. Då maligniseringsrisken är mycket hög följs dessa patienter på orofacialmedicinsk klinik.

Erytroplaki är en solitär klarröd välavgränsad förändring som inte kliniskt eller histopatologiskt kan diagnosticeras som någon annan definierbar munslemhinneförändring 

(1)

.

Utredning

Utredning av erytroplaki sker i regel på specialistklinik i orofacial medicin. Tillståndet erytroplaki ska vid upptäckt remitteras för vidare utredning på grund av hög maligniseringsrisk.

Behandling

Förändringarna ska biopseras då maligniseringsrisken är hög.

Komplikationer

Avseende erytroplaki konstateras i cirka nittio procent av fallen carcinoma in situ eller invasiv OSCC vid diagnostillfället 

(1)

.

Uppföljning

Uppföljning är viktigt och bör individualiseras. Då maligniseringsrisken är mycket hög följs dessa patienter på orofacial medicinsk klinik.

OLP är en kronisk inflammatorisk sjukdom med okänd etiologi. Sjukdomen går ofta i skov där symtomgivande utbrott varvas med symtomfria perioder. Den kliniska bilden kännetecknas av:

• vita retikulära striae/linjer (Wickhams striae)
• erytematösa/atrofiska inslag
• ulcerationer och/eller vita plack.

Deskvamativ gingivit kan förekomma. Lesionerna är ofta bilaterala och symmetriska. Prevalensen av OLP är relativt vanlig, omkring en procent 

(8)

. OLP ingår i gruppen lichenoida vävnadsreaktioner tillsammans med:

• lichenoida kontaktreaktioner
• läkemedelsreaktioner
• graft-versus-host disease (GVHD).

Utredning

Utredning av OLP sker i regel på specialistklinik i orofacial medicin eller käkkirurgi. Därför bör remiss skickas. Diagnos kan ofta ställas utifrån den kliniska bilden. Biopsi är värdefullt vid tveksamhet eller när reaktionsmönstret ändrar karaktär, vid atypiska förändringar eller om man vill skilja lichenoida vävnadsreaktioner från andra slemhinneförändringar.

Behandling

Den behandling som finns att tillgå är symtomlindrande och inflammationsdämpande. Icke-symtomatiska förändringar behöver inte behandlas. Vid svåra symtom, i form av sveda och smärta som försvårar födointag och tandborstning, kan steroidbehandling med Klobetasol APL munhålegel 0,025 % (lagerberedning) sättas in. Sådan steroidbehandling sker vanligen enligt ett standardschema om 6 veckor i nedtrappande dos. Vanlig dosering är munsköljning med Klobetasol 3‍-‍5 ml vid varje administrationstillfälle.

Svampöverväxt i samband med Klobetasolbehandling är vanligt. Därför är det rekommenderat med förebyggande antimykotisk behandling (till exempel Nystatin) vid sköljning med Klobetasol 2 ggr/dag i mer än 5 dagar. Ett behandlingschema som ofta används initialt är administrationschema Klobetasolgel APL 0,025 %.

Administrationschema Klobetasolgel APL 0,025 %:

Gelen ska sköljas i munslemhinnan under 1‍-‍2 minuter och därefter spottas ut.

• Vecka 1-2: Klobetasolgel 3‍-‍5 ml 2 gånger/dag. Ska kombineras med Nystatin 2‍-‍3 ml 2 gånger/dag. Det bör gå ett par timmar mellan munssköljningarna med de olika preparaten.

• Vecka 3-4: Klobetasolgel 3‍-‍5 ml 1 gång/dag.

• Vecka 5-6: Klobetasolgel 3‍-‍5 ml varannan dag.

Om den kliniska bilden förändras eller om behandlingen inte ger tillfredsställande resultat bör man eventuellt omvärdera diagnosen. Man bör också värdera behovet av ny biopsi. Vid OLP som är lokaliserad till tandköttet, så kallad gingival OLP, är det lämpligt att i första hand optimera munhygienen då enbart Klobetasolbehandling sällan ger tillräcklig symtomlindring. Man kan överväga remiss till hudklinik i de fall lokal behandling inte ger tillräcklig symtomlindrande effekt.

Komplikationer

Risken för cancerutveckling ur OLP är cirka två procent 

(9) (10)

.

Uppföljning

Uppföljning är viktigt och bör individualiseras. Symtomgivande och behandlingskrävande OLP kräver i perioder tätare kontroller och uppföljning. Symtomfri OLP kan följas hos ordinarie tandläkare inom allmäntandvården.

Den kliniska bilden skiljer sig från OLP genom att förändringen inte är bilateral och/eller symmetrisk. Termen atypisk lichen förekommer också för detta tillstånd. Den histopatologiska bilden är förenlig med OLP 

(1)

.

Utredning

Utredning av OLL sker i regel på specialistklinik i orofacial medicin eller käkkirurgi. Därför bör remiss skickas. Diagnos kan ofta ställas utifrån den kliniska bilden. Biopsi är värdefullt vid tveksamhet eller när reaktionsmönstret ändrar karaktär, vid atypiska förändringar eller om man vill skilja lichenoida vävnadsreaktioner från andra slemhinneförändringar.

Behandling

Amalgam eller annat dentalt material som ligger i direkt kontakt med lichenoida förändringar bör bytas ut till ädlare material för att se om detta kan resultera i utläkning. Biopsi och uppföljning är viktigt.

Komplikationer

Risken för cancerutveckling är cirka två procent 

(9) (10) (11)

.

Uppföljning 

Uppföljning är viktigt och bör individualiseras. Vid OLL/atypisk lichen rekommenderas uppföljning på orofacial medicinsk klinik.

Aktinisk keilit är en solskada, oftast på underläppen. Solskadan har orsakats av kronisk exponering av solens UV‍-‍ljus, vilket har lett till solskadade keratinocyter i epidermis.

Den kliniska bilden karaktäriseras av:

• atrofi
• torr/fjällande
• rodnad
• sår
• vita plack
• utsuddad gräns mellan läppröda och hud.

Förändringarna kan vara solitära eller multifokala.

Utredning

Utredning av aktinisk keilit sker i regel på specialistklinik i orofacial medicin eller käkkirurgi alternativt hudmottagning. Därför bör man skicka remiss. Biopsi är indicerat vid till exempel:

• erosioner
• persisterande sår
• induration
• leukoplaki
• och för att utesluta OSCC.

Histopatologiskt ses varierande grad av dysplasi. Man bör remittera biopsiverifierad aktinisk keilit till hudmottagning/‌specialistläkare i dermatologi för bedömning och ställningstagande till behandling.

Behandling

Specialistläkare inom dermatologi behandlar i regel aktinisk keilit. Behandlingsalternativen kan vara något av följande 

(12)

:

• kirurgi: vermilionektomi
• laserbehandling
• topikal behandling (till exempel PDT‍-‍fotodynamisk terapi eller topikala cytostatikapreparat).

Behandling är rekommenderad och den syftar till att förhindra övergång till cancer. Kirurgi är ofta rekommenderad för patienter som fått eller är under immunsuppressiv behandling, har utbredda förändringar eller tidigare haft skivepitelcancer i huvud-halsområdet. Topikal behandling utförs på tidigare friska individer med solitära förändringar.

Komplikationer

Gemensamt för samtliga OPMD är att det finns en ökad risk för omvandling till OSCC. Då aktinisk keilit orsakas av den totala ackumulerade mängden UV‍-‍ljus under livet föreligger risk för recidiv av aktinisk keilit trots behandling.

Uppföljning

Uppföljningen bör individualiseras. Eftersom läppar är lätta att inspektera krävs ofta ingen strikt uppföljning. Patienten bör få information om vikten av att använda solskydd och rekommenderas att kontakta vården om förändringarna på läppen ändrar utseende.