Odontologiskt omhändertagande vid hematologisk malignitet

Maligna hematologiska sjukdomar utgör en heterogen grupp och patienterna blir ofta aktuella för avancerad medicinsk behandling. Sjukdomar som betraktas som akut högmaligna behandlas vanligtvis med cytostatikakombinationer i flera omgångar som kan ge uttalad neutropeni av varierande duration.

Utredning

Odontologisk utredning och sanering anpassas till den övriga medicinska behandlingen.

Patienter som blir aktuella för behandling som ger uttalad neutropeni bör i ett tidigt skede genomgå odontologisk fokalutredning och nödvändig tandbehandling i syfte att förebygga infektioner och andra orala komplikationer som kan utgöra risk vid senare sjukdomsutveckling och behandling.

Behandling

Nödvändiga tandingrepp behöver anpassas till den medicinska behandlingen och det krävs därför samplanering med sjukvården.

Den odontologiska behandlingen ska inriktas på att 

(33)

:

• eliminera potentiella odontogena infektionsfoci

• minska risken för att intraorala sårbildningar och smärta uppstår

• bibehålla funktion.

Tandextraktioner ska primärläka innan patientens blodvärden når för låga värden. I praktiken innebär detta att tandextraktion bör ske senast 10 dagar innan förväntad cytopeni. Icke-nödvändig behandling kan ofta skjutas upp tills patienten är färdigbehandlad. I samband med tandingrepp krävs ofta antibiotika, vilket ges i samråd med ansvarig hematolog. Förebyggande traumaeliminering genom tillslipning av vassa tänder är en enkel åtgärd som kan förhindra sårbildning med åtföljande risk för sekundärinfektion och bakteriemi.

Komplikationer

Många gånger är utrymmet för odontologisk sanering snävt och odontologisk behandling kan interferera med patientens sjukdom och/eller allmäntillstånd. Därför är det av största vikt att begränsa icke nödvändig behandling och prioritera de åtgärder som ger mesta möjliga patientnytta.

Den medicinska behandlingen medför ofta ett flertal biverkningar samt ökad risk för infektioner och oral mukosit.

Infektion

Risken för akutisering av dentala infektioner vid cancerterapi bedöms vara relativt låg, baserat på dagens kunskapsläge 

(32) (34) (35)

, men ska ej negligeras. Det finns även en risk för postoperativa komplikationer (infektion och blödning) i samband med tandextraktioner som kan medföra komplikationer för den medicinska behandlingen 

(32)

. Även infektioner i munslemhinna orsakade av virus eller svamp är vanligt förekommande.

Oral mukosit

Oral mukosit (OM) är en cellgiftsorsakad skada i munslemhinnan som uppstår hos uppemot 80 % av patienter som genomgår cancerbehandling med höga doser cytostatika och efterföljande hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT). OM ger upphov till ömhet, rodnad och smärtsamma sår som kan täcka stora delar munhålan och orsaka stort lidande med svårbehandlad smärta i munhåla och svalg, nutritionssvårigheter och en ökad infektionsrisk. Detta kan inverka negativt på behandlingsresultat och livskvalitet.

Man kan använda kryoterapi för att förebygga oral mukosit till vissa patientgrupper. Lågenergilaser (fotobiomodulation) har visat lovande resultat för att förebygga oral mukosit vid HSCT 

(36) (37)

. Patienterna bör i möjligaste mån försöka att upprätthålla en god munhygien genom tandborstning morgon och kväll med extra mjuk tandborste och tandkräm utan natriumlaurylsulfat (till exempel Zendium).

Vid symtom från slemhinnan kan Lidokainhydroklorid (till exempel Lidokainhydroklorid APL 5 mg/ml i Oral Cleaner APL) användas i lokalbedövande syfte. Om patienten har seg och trådig saliv kan man skölja med Bromhexin oral lösning 0,8 mg/ml, 4 ml 3 gånger/dag. Muntorrhet och smakförändringar är vanliga biverkningar. Även ökad risk för oral svampinfektion föreligger. För mer information se avsnitt sidorna Muntorrhet och Orala svampinfektioner.

Uppföljning

Patienter som genomgått HSCT följs vanligen på orofacialmedicinsk klinik en tid efter transplantationen. Därefter kan patienten i regel återgå till ordinarie tandläkare i allmäntandvården.

Patienter som behandlas med allogen HSCT behöver uppföljning efter behandlingen. Syftet med efterkontrollen är att bedöma eventuell förekomst av oral manifestation och av graft-versus-host disease (GvHD). GvHD i munhålan karaktäriseras av lichenoida förändringar som retikulära striae, rodnader, sår. Symtom som sveda är vanligt.

En specialistklinik med oralmedicinsk kompetens bör regelbundet följa de patienter som utvecklar GvHD i munnen. Studier visar att patienter som utvecklar kronisk GvHD och som behandlas med immunhämmande medel under längre tid (>24 månader) har ökad risk att drabbas av OSCC i oral slemhinna och på huden 

(38)

. Risken ökar med tiden. Därför rekommenderas uppföljning under lång tid.

Vid svår symtomgivande oral GvHD kan Klobetasolsköljning prövas enligt 6 veckors schema (för mer information se avsnittet om Oral lichen planus (OLP) på sidan Orala slemhinneförändringar). Många gånger behöver patienter med svår symtomgivande oral GvHD också systemisk behandling, i allmänhet en kombination av immundämpande läkemedel som ordineras av behandlande läkare.

Regelbunden tandvård och kariesprofylax för att upprätthålla fortsatt god oral hälsa är viktigt. Det är viktigt att smörja torra, sköra orala slemhinnor och läppar för att förebygga sår.

På grund av ökad risk för sekundär malignitet är det viktigt med fortsatt regelbundna slemhinnekontroller.

Patienter med multipelt myelom som får underhållsbehandling (till exempel Velcade, Lenalidomid) och behandlas/har behandlats med antiresorptiv medicin i hög dos kan i regel gå hos ordinarie tandläkare inom allmäntandvården. På grund av ökad risk för MRONJ är det är mycket viktigt med förebyggande och regelbunden tandvård för att förebygga infektioner, upprätthålla god munhälsa och undvika extraktioner. Extraktioner bör i möjligaste mån undvikas vid behandling i hög dos med antiresorptiva läkemedel. Om extraktion är nödvändig ska detta ske inom specialisttandvården orofacial medicin eller käkkirurgi.