Parenteral nutrition

En perifer kateter är tekniskt enklare, men den har begränsningar beträffande möjligheterna att tillföra näring, speciellt under en längre tid. Hyperosmolära lösningar har en kärlretande effekt, vilket de tunnare perifera blodkärlen med relativt lågt blodflöde har svårt att tolerera.

Perifera venvägar lämpar sig bäst för tillförsel av isotona salt-vätskelösningar och vid begränsade mängder näring. Det går att tillföra fullständig parenteral nutrition perifert, men det kräver:

• en utvecklad vårdteknik med noggrann aseptik

• användning av tunna katetrar

• borttagande av katetern omedelbart efter avslutad infusion och rotation mellan insticksställen.

Problemen med detta gör att man i allmänhet väljer central venväg när man ska ge parenteral nutrition under längre tid (mer än någon till några veckor), eller när patienten har central venkateter inlagd av annan orsak.

En central venkateter läggs in i ett stort blodkärl nära hjärtat. Det höga blodflödet i dessa kärl gör att känsligheten för kärlretning minskar och undanröjer tekniska begränsningar i tillförseln. En central venkateter utgör dock alltid en risk och kräver därför noggrann vårdteknik. Den största risken är infektion som ger blodförgiftning, katetersepsis. Även blodproppsbildning (trombos) runt katetern kan förekomma.

Subkutan venport

Den centrala venkatetern kan vara utformad på traditionellt sätt med en koppling utanpå huden, eller som en subkutan infusionsport där katetern kopplas till en membranförsedd dosa, som opereras in under huden. Fördelen med en infusionsport är att det inte behöver finnas någon permanent förbindelse mellan blodbanan och kroppens utsida mellan infusionerna.

För långtidsbruk utanför sjukhus används oftast central venkateter med subkutan tunnelering på bröstkorgen, framför allt vid kronisk tarmsvikt. Detta underlättar egenvård vid kateterskötsel och kan tänkas minska infektionsrisk.

Perifert insatt central kateter

Det finns även katetrar som läggs in via en perifer ven, men som mynnar i en central ven. Dessa klarar större mängder samt högre koncentrationer av elektrolyter och näringsämnen. Dessa så kallade PICC-lines (perifert insatt central kateter) kan fungera bra under längre tid, och kan därför vara en medelväg mellan perifer och central infart. De kan dock försvåra egenvård vid behandling i hemmet.

Långtidsbehandling – kronisk tarmsvikt

Ett litet antal patienter med kronisk tarmsvikt kommer att vara livslångt beroende av parenteral näringstillförsel. Man bör bedöma och handlägga dessa patienter i samråd med specialiserad enhet för viss vård vid tarmsvikt hos vuxna. I Sverige finns två sådana enheter med tillstånd från Nämnden för nationell högspecialiserad vård (NHV). Enheterna ligger i Stockholm och Göteborg.

I enstaka situationer kan man ge patienter som vårdas inom äldrevården salt- och glukoslösningar subkutant för att lösa tillfälligt ökade behov.

Om man inte tillför glukos kommer proteiner att brytas ned och bilda glukos för bland annat centrala nervsystemets behov. Ungefär 125 g glukos/dygn är tillräckligt för att möta dessa behov. Med upp till cirka 200 g/dygn kan man se en förbättring av den proteinsparande effekten.

Vid metabol stress är oftast glukostoleransen nedsatt. Tillförselhastigheten för glukoslösningar bör därför begränsas enligt följande:

• Vid metabol stress till 0,3 g/kg kroppsvikt/timme.

• Vid normal metabolism till 0,5 g/kg kroppsvikt/timme. 

Blodsockernivån bör övervakas. Glukoslösningar med en koncentration upp till 100 mg/ml kan ges i perifer ven, medan mer koncentrerade lösningar fordrar central venkateter.

Man tillför fett vid parenteral nutrition dels för att tillföra energi och dels för att täcka behovet av essentiella fettsyror. Utan fettillförsel kan biokemiska tecken på essentiell fettsyrabrist uppkomma efter några veckor.

Behovet av essentiella fettsyror kan täckas med cirka 200 g fettemulsion/vecka. Fettemulsion är en bra energikälla vid parenteral nutrition, med ett högt energiinnehåll (9 kcal/g), och emulsionen kan tillföras i perifer ven. Därför ger man oftast cirka hälften av energin (aminosyror inte inräknade, det vill säga non-protein energy) som fett. Fettillförseln bör inte överstiga 2 g/kg kroppsvikt/dygn, och man bör begränsa tillförselhastigheten till cirka 0,1 g/kg kroppsvikt/timme.

I de flesta fall använder man fettemulsioner som består av triglycerider, baserade på vegetabiliska oljor och/eller fiskolja, och emulgeringsmedel, oftast ägglecithin. Olika typer av fettemulsioner kan tänkas påverka inflammation och immunfunktion i olika omfattning, men den kliniska betydelsen av detta är oklar. Leverpåverkan vid långvarig behandling har satts i samband med mängden tillförd sojabönsolja. Därför rekommenderas ofta fettemulsioner med låg andel sådan olja (20‍–‍25 %).

Som proteinkälla vid parenteral nutrition använder man aminosyralösningar. Man anger oftast behovet av protein som kvävebehov (1 g kväve = 6,25 g protein). Basalt kvävebehov är 0,10‍–‍0,15 g/kg kroppsvikt/dygn, som ges som underhållsdos.

Kväveförluster, liksom energiomsättning, ökar vid metabol stress, men förluster vid hypermetabolism kan i allmänhet inte täckas med ökad tillförsel. Man bör i stället se tillförseln av aminosyror vid hypermetabolism som ett sätt att minska nettoförlusterna. Det ökade behovet brukar anges till 0,15‍–‍0,20 g kväve/kg kroppsvikt/dygn.

För att undvika överdosering bör urea i serum följas vid nedsatt njurfunktion.

Metabol stress och katabolism medför sänkta nivåer av glutamin, som sannolikt har betydelse för bland annat immunfunktion och energiomsättning i tarmen. Konventionella aminosyralösningar innehåller inte glutamin då stabiliteten i lösning är dålig. I glutamininnehållande aminosyralösningar används i stället dipeptider med ingående glutamin. Glutamintillförsel till katabola patienter kan förbättra kvävebalans och möjligen också tarm- och immunfunktion, men på senare år har man ifrågasatt den kliniska betydelsen av detta.

Utnyttjandet av näringen är bättre när alla näringsämnen ges samtidigt. Idag dominerar därför helt färdiga blandningar av glukos, aminosyror och fett, ofta kallade storpåseblandningar eller trekammarpåsar.

Till all parenteral nutrition ska man tillsätta vitaminer och spårämnen för att näringstillförseln ska bli fullständig. För barn tas speciella hänsyn vad gäller sammansättningen.

Vid feber utan annan känd orsak ska man misstänka katetersepsis. Katetersepsis kan vara svår att skilja från sepsis av andra orsaker och man bör diskutera handläggningen med en infektionsspecialist. I många fall är det inte nödvändigt att avlägsna katetern om antibiotikabehandling har god effekt. Efter blododling sätts antibiotikabehandling in direkt. Frekvensen av katetersepsis varierar mycket, vilket framför allt speglar skillnader mellan patienter och i rutiner för skötsel.

Blodproppsbildning i anslutning till central venkateter är troligen vanligt, men ger sällan kliniska symtom. Kärlet kan dock i sällsynta fall ockluderas helt. Vid symtomgivande trombos ska man avlägsna katetern och ge antikoagulationsbehandling.

Följande metabola komplikationer är vanligare vid parenteral än vid enteral nutrition:

• elektrolytrubbningar

• förhöjd kroppstemperatur

• förhöjt blodsocker

• förhöjda triglyceridvärden.

Att dessa metabola komplikationer är vanligare vid parenteral nutrition beror delvis på att tillförsel direkt i blodbanan kringgår normala skyddsmekanismer i tarmkanalen. Det är därför viktigt att man undviker överbelastning genom tillförsel av alltför stora mängder. Det är också viktigt att man, genom blodprov, kontrollerar förmågan att utnyttja den tillförda näringen.

Den biokemiska övervakningen bör innefatta:

• kontroll av glukos i blod
• mätning av triglycerider i serum
• mätning av urea i serum vid kraftigt nedsatt njurfunktion.

Dessa mätningar, som försöker avspegla substratutnyttjandet, bör man göra något/några dygn efter behandlingens start. Därefter bör man göra dem vid behov, speciellt vid ändringar i behandlingen eller patientens tillstånd.

Dessutom bör man regelbundet kontrollera elektrolytstatus efter samma principer som vid intravenös vätskebehandling. I början bör man kontrollera elektrolyter regelbundet 2 gånger/vecka. Vid längre tids behandling och om patientens prover ligger bra kan man efterhand förlänga detta intervall till först var 14:e dag, sedan kontroll 1 gång per månad och slutligen var 3:e månad. Hos stabila långtidspatienter kan kontroller var 3:e månad vara tillräckligt.

Påverkan på olika organ, framför allt levern, kan också förekomma. Detta gäller speciellt vid längre tids behandling. Man bör därför kontrollera leverstatus regelbundet. Flera faktorer kan påverka frekvensen av leverbiverkningar. Två viktiga faktorer tycks vara:

• bristande stimulering av gallflödet, vilket kan leda till gallstas och stenbildning

• bakteriell överväxt i övre mag-tarmkanalen.

Ett peroralt eller enteralt intag av näring minskar troligen risken för leverpåverkan. Därför bör man alltid eftersträva ett sådant näringsintag, när så är möjligt.

När man inleder nutritionsbehandling hos svårt nedgångna, kraftigt avmagrade patienter måste man iaktta speciell försiktighet. Vid långvarig svält sker en adaptation till lågt energiintag Vid plötslig ökning av energitillförseln, speciellt glukos intravenöst, kan det uppkomma en svår metabol överbelastning med risk för livshotande komplikationer. En sådan svår metabol överbelastning kallas för refeedingsyndrom.

Kliniska symtom vid refeedingsyndrom är framför allt:

• snabbt ökande vikt

• stigande kroppstemperatur

• cirkulatoriska symtom (bröstsmärta, lungödem, takykardi och arytmier).

Både vätskeretention och elektrolytrubbningar bidrar till utvecklingen av tillståndet.

Svåra kliniska symtom är ovanliga, och behandling är framför allt förebyggande.

Riskbedömning baseras på patientens tillstånd och sjunkande nivåer i blod av fosfat, kalium och magnesium, som bör kontrolleras före och något dygn efter behandlingens start hos svårt nedgångna patienter 

.

Man förebygger refeedingsyndrom genom att initialt reducera tillförseln (med 20‍–‍30 %, ännu mer vid extrem avmagring) för att sedan successivt trappa upp tillförseln under 3‍–‍5 dagar.

Tiaminbrist kan förekomma, speciellt hos patienter med alkoholanamnes, och kan utlösa svåra och ibland irreversibla neurologiska symtom, så kallad Wernickes encephalopati, vid glukostillförsel. Därför rekommenderar de flesta riktlinjer frikostig profylax med hög dos tiamin vid behandlingsstart.