Enteral nutrition

Sond i magsäcken

Sondens spets placeras vanligen i magsäcken. Man utnyttjar då magsäckens normala reglering av födans tömning i lagom takt ut i tarmen och man kan på så sätt oftast ge näringen intermittent eller i bolus. 

Sond i tunntarmen

I situationer där ventrikeltömningen inte fungerar normalt kan det vara en fördel att placera sondens spets längre ner i tarmen. Med en sådan placering försöker man undvika att sondnäring ansamlas i magsäcken (ventrikelretention), då det medför en ökad risk för reflux till matstrupen och aspiration. Detta gäller framför allt patienter med tendens till ventrikelretention samt medvetandesänkta patienter.

Vid nedläggning av sond behöver man göra följande:

• Informera patienten om hur proceduren går till.

• Placera patienten sittande eller halvsittande.

• Använd ledare för att lägga ner tunna, mjuka sonder för att få bättre stadga.

• Bestäm hur lång del av sonden som ska föras in genom att mäta avståndet från näsborre till örsnibb och vidare till processus xiphoideus. Lägg till ytterligare cirka fem centimeter.

• Blöt med vatten eller smörj in sondspetsen med lokalbedövande gel.

• Låt patienten svälja, ge eventuellt lite vatten för att underlätta införandet.

• Avlägsna ledaren.

• Försäkra dig om sondläget i magsäcken genom att blåsa in luft genom sonden och auskultera över epigastriet. Vid tveksamhet om sondläget ska röntgenkontroll utföras.

• Fixera sonden, vanligtvis på kinden. Undersök noggrant att den inte trycker eller skaver.

Enteral nutrition tillförs i allmänhet genom ett näringsdropp, som kan ges kontinuerligt eller intermittent.

Sond i magsäcken

Om sondspetsen ligger i magsäcken och magsäcken fungerar normalt är det i de flesta fall bäst att ge den enterala nutritionen intermittent så att man efterliknar ett måltidsmönster. Då behöver patienten inte heller vara bunden till näringsdroppet under större delen av dygnet. Ofta kan man starta med 50 ml/tim och öka i steg om 50 ml/tim upp till 250 ml/tim.

Om mag-tarmkanalen fungerar dåligt, kan det vara nödvändigt att tillföra sondnäringen långsammare. Då kan tillförseln av näringen behöva ta större delen av dygnet för att behoven ska kunna tillgodoses.

Bolusmatning

Traditionellt tillfördes ofta sondnäring med spruta som 6‍–‍7 måltider/dag, vardera om 250‍–‍300 ml. En sådan tillförsel av näring kallas ofta bolusmatning. För att undvika illamående, kräkningar eller andra obehag är det är viktigt att näringen inte ges för snabbt. Måltiden bör minst ta lika lång tid som om patienten skulle äta själv.

Sond i tunntarmen

Om sondspetsen ligger i tunntarmen bör sondnäringen tillföras kontinuerligt. Hastigheten bör i allmänhet inte överstiga 125 ml/timme. Vid behandlingens start kan tillförseln behöva ske långsamt. Upptrappning sker sedan efter ett schema, till exempel enligt följande:

• dag 1: 50 ml/timme
• dag 2: 75 ml/timme
• dag 3: 100 ml/timme.

Behovet av startschema varierar med tillståndet. Speciellt patienter som inte ätit på länge och patienter i tidig postoperativ fas efter stor kirurgi kan ha behov av en ännu långsammare initial tillförsel (15‍–‍20 ml/timme initialt).

Behållare och aggregat

Vid all användning av enterala näringsdropp behövs en näringsbehållare och ett aggregat för överföring av sondnäringen. Hur detta system är utformat och hur det sköts har stor betydelse för:

• risken för bakteriekontamination
• tidsåtgång
• effektivitet i behandlingen.

Systemen för enterala näringsdropp kan vara öppna eller slutna.

Öppna system

Om man använder öppna system finns risk för bakteriekontamination. Därför behövs anvisningar om hur man ska hantera näringsdroppen och hur hängtiden ska begränsas, vilket vanligen är upp till 4 timmar.

Slutna system

Om man använder slutna system kan hängtiden vara upp till 24 timmar, men med hänsyn till lokala förutsättningar måste denna tid bestämmas genom hygienanvisningar på varje vårdenhet. Likaså kan aggregat vara en källa till kontamination och därför bör det finnas rutiner för byte av dessa.

Sonden ur läge

Noggrann fixering minskar risken för att sonden ska komma ur läge. Förebyggande och behandling av besvär från munhåla och svalg (se avsnitt Komplikationer från mag-tarmkanalen) minskar sannolikt risken för att patienten själv drar ut sonden, vilket är den vanligaste orsaken.

Stopp i sond eller PEG/PEJ

De vanligaste orsakerna till stopp i en sond eller i en perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)/perkutan endoskopisk jejunostomi (PEJ) är:

• otillräcklig spolning med vatten efter sondmatning
• stopp på grund av läkemedel som fastnat i sonden. 

Information om läkemedel som kan ges i sond finns i Läkemedelsverkets kunskapsstöd Ordination och hantering av läkemedel via enteral infart eller sond.

Besvär från munhåla och svalg

Omsorgsfull fixering av sonden kan förebygga lokala besvär, såsom skavsår på näsvingen. Obehag från munhåla och svalg är ganska vanligt. Besvären är ibland mindre uttalade för de patienter som kan dricka eller äta något vid sidan om sonden. God munhygien är viktigt.

Aspiration

Aspiration kan ha ett dramatiskt, akut förlopp med kräkning och felsväljning följt av akuta andningsbesvär med:

• kvävningsrisk
• lungödem
• svår lunginflammation.

Betydligt vanligare är aspiration av små mängder under lång tid, med ett ganska tyst och obemärkt förlopp. Detta yttrar sig ofta som feber och på lungröntgen med pneumoniförändringar eller atelektaser. Risken för aspiration är liten hos icke sängbundna patienter med normal sväljfunktion, men är större hos medvetandesänkta och sängbundna patienter utan normal svalgreflex. Risken kan minska genom:

• höjd huvudända
• tillförsel av sondnäringen i tunntarmen vid dålig ventrikelfunktion
• noggrann övervakning av högriskpatienter.

Orsaker till diarré vid enteral nutrition

Diarré vid enteral nutrition kan ha flera olika orsaker. De vanligaste är:

• antibiotikabehandling
• för hög belastning
• för snabb tillförsel
• hyperosmolära lösningar
• bakteriekontamination.

Standardsondnäringar har oftast en energitäthet på 1 kcal/ml (4,2 kJ/ml). Med denna energitäthet får man för de flesta patienter en balans mellan energibehov och vätskebehov. Sammansättningen av näringsämnen motsvarar i regel den som finns i vanlig sjukhuskost. Standardsondnäring, som kan användas till de flesta patienter, innehåller oftast kostfiber, men mängden och typen av dessa varierar mycket mellan olika preparat.

Det finns bara begränsad kunskap om hur mycket och vilken sorts kostfiber som bör tillföras i olika situationer. De flesta standardsondnäringar har en osmolaritet i nivå med plasma. Detta minskar troligen risken för biverkningar från mag-tarmkanalen hos vissa patienter.

Energirika sondnäringar ger en större mängd energi i en mindre vätskevolym. Dessa produkter kan vara lämpliga när man behöver tillföra extra energi utan ökad vätsketillförsel, men man måste alltid försäkra sig om att patientens behov av vätska tillgodoses. Energirika sondnäringar kan ge långsammare magsäckstömning.

Elementardieter eller peptiddieter innehåller nedbrutet protein i form av peptider (delvis nedbrutet protein) och/eller fria aminosyror. Dessa preparat kan också ha en annorlunda sammansättning, till exempel låg fetthalt. Endast i sällsynta fall, som till exempel uttalad exokrin pankreasinsufficiens, är upptaget av peptider och aminosyror från tarmen bättre än för helprotein. En låg fetthalt kan vara av värde för patienter med fettmalabsorption.

I speciella situationer kan man använda sondnäringar med en sammansättning som är anpassad till sjukdomstillståndet. Evidensbasen för dessa är fortfarande begränsad. Användning av specialsondnäringar ska baseras på en medicinsk bedömning och beslutas av patientansvarig läkare.

Alla patienter, som inte kan äta och dricka själva, måste man övervaka på ett adekvat sätt så att vätskebrist eller överskott inte uppkommer. De flesta sondnäringar innehåller bara små mängder koksalt och vid tillstånd med ökade förluster av natrium kan tillförseln bli otillräcklig.

När patienter med manifest eller sjukdomsutlöst diabetes får enteral näringstillförsel gäller samma principer som vid kostbehandling, det vill säga att man ska samordna näringstillförsel och diabetesbehandling. Man ger ofta enteral näringstillförsel i jämn takt över en större del av dygnet, och detta gör att man ofta kan använda standardsondnäring.

Sondnäring med kostfibrer har en teoretisk fördel på upptagshastigheten av glukos från tunntarmen, men det är oklart vilken betydelse detta har i praktiken. Man kan använda diabetesanpassade sondnäringar, med minskad andel kolhydrater och ökad andel enkelomättat fett, om mängden tillförda kolhydrater behöver minskas för att uppnå metabol kontroll.

Sondnäringar innehåller i allmänhet alla näringsämnen i en mängd som täcker basala behov, men vid ökade förluster kan det uppstå brister. Detta har framför allt betydelse för dem som behandlas med enteral näringstillförsel som enda föda under lång tid (månader till år).

Man bör regelbundet bedöma sådana patienter vad gäller eventuella tecken på näringsbrist, eftersom det är betydligt vanligare att patienter inte kan tillföras tillräcklig mängd enteralt för att täcka sina behov eller för att återställa ett nedsatt näringstillstånd.

Orsaken till att enteral tillförsel vanligen inte kan täcka patientens näringsbehov eller återställa ett nedsatt näringstillstånd beror oftast på biverkningar, framför allt symtom från mag-tarmkanalen.

En annan orsak är att patientens energi- och näringsbehov över- eller underskattats. Alla beräkningar av energibehov är skattningar och en enskild individs behov kan avvika påtagligt från andras. En uppföljning av tillståndet, framför allt viktutveckling, är därför nödvändig.