Behandling

Majoriteten av stenar i de övre urinvägarna avgår spontant. Stenar som är mindre än eller lika med 6 mm avgår i de flesta fall spontant om de flyttar sig till uretären. Stenar som är större än 6 mm har mindre sannolikhet att avgå 

(29) (30)

.

Akut behandling

Vid misstänkt stenanfall och smärta utan feber ska man akut behandla patienten på följande sätt:

Smärtlindrande behandling

Den initiala handläggningen syftar främst till smärtlindring.

Följande smärtlindring brukar ha god effekt men är ibland otillräckligt:

En kombination av paracetamol (1 g) och snabbverkande NSAID såsom diklofenak (50‍–‍75 mg intramuskulärt (i.m.)) eller ketorolak (30 mg/ml i.m. eller intravenöst (i.v.)).

Om smärtlindring med paracetamol och NSAID inte är tillräcklig:

Olika typer av morfinanalgetika såsom oxykodon kan användas. På grund av opioiders beroendepotential bör man dock använda dessa läkemedel med försiktighet. Administrering av analgetika kan upprepas om patienten upplever smärtlindringen som otillräcklig, men man ska inte ge mer än en dygnsdos. Spasmofen använde man tidigare flitigt på grund av dess samtidiga glattmuskelrelaxerande och smärtlindrande effekt, men idag går det endast att få som extemporepreparat 

(31)

.

Vid distala stenar som är större än 6 mm kan man överväga att ge alfablockerare såsom doxazocin eller alfuzocin, vilket kan underlätta stenavgång.

Om patienten blir smärtfri och proverna är utan anmärkning kan patienten gå hem. Ny provtagning om två till tre dagar och en DT UVÖ beställs till inom två veckor.

Akut inneliggande vård

Man bör överväga akut inneliggande vård vid misstanke om eller manifest obstruerande konkrement vid följande alarmerande symtom eller fynd:

• feber >38 grader
• samtidig positiv nitrit på urinsticka
• illamående, snabb puls eller blekhet
• kvarstående smärta efter akutbehandling
• signifikant njurpåverkan
• singelnjure eller annan avvikande anatomi i njurar eller urinvägar
• graviditet.

Vid stenar som orsakar avflödeshinder med påverkan på njurfunktionen, samtidig infektion, eller ihållande smärta behöver man akut avlasta njuren med en nefrostomikateter eller en inre stent 

(32)

.

Vid avstängd pyelit

Vid avstängd pyelit är omedelbar avlastning med i första hand nefrostomikateter absolut nödvändig. Man kan överväga inre stent när nefrostomi inte är lämplig, exempelvis vid ofördelaktig anatomi eller när patienten är blödningsbenägen. Den inre stenten kombineras då alltid med kvarliggande kateteter via urinröret (KAD).

I väntan på avlastning tar man urin- och blododling följt av att man sätter in bredspektrumantibiotika och i.v. vätska. Inför inläggning av nefrostomikateter tar man också koagulationsprover akut.

Elektiv behandling

Njurstenar

Alla stenar måste inte behandlas 

(33) (34)

. Stenar som är mindre än 6 mm och ligger perifert i njuren ger i regel inte besvär och kan oftast också passera spontant om de ändrar läge.

Man bör remittera patienter med stenar som är större än 6 mm till urologklinik för bedömning av eventuell behandling och i så fall val av behandlingsmetod.

Uretärstenar

Stenar som är mindre än eller lika med 6 mm har stor sannolikhet att avgå spontant. Ju längre ner i urinledaren en sten sitter när den diagnosticeras, desto större är sannolikheten för spontan avgång.

Stenar som är mindre än eller lika med 6 mm utan tecken på avflödeshinder kan i första hand röntgas om efter 2‍–‍3 veckor. Om stenen då har flyttat sig neråt och ingen påverkan på njurfunktionen föreligger, kan man göra ytterligare en kontrollröntgen efter 2‍–‍3 veckor.

Stenar som är mindre än eller lika med 6 mm och som inte förflyttar sig neråt och/eller orsakar avflödeshinder/‌påverkan på njurfunktionen eller smärtor, och stenar större än 6 mm ska remitteras till urologklinik på sjukhus.

Behandlings­metoder

Idag finns följande aktiva behandlingsmetoder att välja mellan:

• stötvågsbehandling (ESVL)
• uretärorenoskopi (URS) med laserlithotripsi
• retrograd intrarenal flexibel skopi med laserlithotripsi (RIRS)
• percutan nefrolithotripsi (PCNL)
• en kombination av URS och PCNL.

Indikation för behandling och val av behandlingsmetod bestäms av:

• symtom såsom återkommande smärta och infektioner samt makroskopisk hematuri
• påverkan på njurfunktionen
• återkommande stenar
• tillväxt av befintlig sten
• sten/stenarnas läge i njure eller urinledare
• stenstorlek
• stenens hårdhet
• behandling med antikoagulativ medicin och/eller koagulationsrubbning
• patientens ålder och yrke (vissa yrken, till exempel yrkespilot kräver absolut stenfrihet).

Remiss till urologisk klinik

I remissen till urologisk klinik eller akutmottagning ska man ange följande:

• anamnes inklusive tidigare stenbesvär, hypertoni, blödningsbenägenhet

• symtom och kliniskt status

• resultat DT‍-‍urinvägsöversikt (antal stenar, läge, storlek och om tecken på avflödeshinder)

• labstatus inklusive kreatinin, estimerad glomerulär filtration (eGFR), cystatin C, infektionsstatus och urinodling

• mediciner som kan vara av betydelse, exempelvis antikoagulativ medicinering.