Bakgrund

Glomerulära sjukdomar kan vara primära, eller sekundära till någonting annat. Var för sig är det ovanliga tillstånd, men tillsammans står de för en stor del av kronisk njursjukdom.

Majoriteten av alla glomerulära sjukdomar är så kallade glomerulonefriter, det vill säga inflammation i njurarnas kapillärnystan. Glomerulonefriter kan ge samtliga kliniska syndrom som nämns i faktaruta 1 

(3)

. I faktaruta 2 finns en närmare beskrivning av olika glomerulonefriter.

Den globalt vanligaste glomerulonefriten är IgA‍-‍nefrit, där ett klassiskt insjuknande är med makroskopisk hematuri i samband med en övre luftvägsinfektion. När det gäller nefrotiskt syndrom hos vuxna, är membranös nefropati den vanligaste bakomliggande diagnosen. Så kallad post‍-‍streptokock­glomerulonefrit (PSGN) är idag ovanlig i Sverige, men fortfarande mycket vanlig i många utvecklingsländer.

Glomerulonefrit kan vara sekundär till något annat och till exempel del i en systemisk sjukdom. SLE kan involvera njurarna och leder då till så kallad SLE‍-‍nefrit (lupus‍-‍nefrit). För SLE‍-‍nefrit finns en klassificering med fem definierade typer. Tillsammans med en bedömning av sjukdomsaktiviteten utgör denna ett underlag för prognos och beslut om behandlingsintensitet.

Anti-MPO/-‍PR3 (ANCA)-associerad vaskulit involverar ofta njurarna och leder då till fokal proliferativ glomerulonefrit med fibrinoida nekroser och halvmånebildning. Sjukdomen går i skov och i njurbiopsier ser man ofta förändringar av olika ålder. Risken för njursvikt är stor och skyndsam diagnostik och behandling är avgörande för prognosen.

Isolerad hematuri

• Asymtomatisk

Isolerad albuminuri

• Asymtomatisk

Nefritiskt syndrom

• Hypertoni, hematuri, albuminuri, njurinsufficiens

Nefrotiskt syndrom

• Hög sänknings­reaktion (SR), hypoalbuminemi, albuminuri, ödem, hyperlipidemi, tromboser

Akut njurskada

• Akut njurfunktions­påverkan

Kronisk njursjukdom

• Kronisk njurfunktions­nedsättning och/eller albuminuri

Beskrivning av sekundär form/‌association, symtom/‌klinisk bild och prognos för olika typer av glomerulonefriter:

IgA-nefropati

• IgA-vaskulit, Heoch-Schönleins purpura
• Varierande symtom från asymtomatisk mikroskopisk hematuri till snabbt förlöpande glomerulonefrit. Ofta makroskopisk hematuri vid halsinfektioner. 
• Varierande prognos. Risken för kronisk njurfunktions­nedsättning ökar med tiden

Minimal change nephropathy

• I sällsynta fall malignitets­associerad hos vuxna.
• Nefrotiskt syndrom, vanligast hos barn.
• Recidiv vanligt. Leder undantagsvis till progredierande njursvikt.

Fokal segmentell glomeruloskleros

• Obesitas, hiv‍-‍associerad.
• Nefrotiskt syndrom, flera histologiskt definierade varianter.
• Varierande prognos, kan leda till progredierande njursvikt.

Membranös nefropati

• Systemisk lupus erythematosus (SLE)-nefrit, malignitet, läkemedel (till exempel kaptopril, klopidogrel, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)), hepatit B-associerad.
• Nefrotiskt syndrom. Vid den primära formen har 70‍–‍80 % antikroppar mot fosfolipas A2-receptorn.
• Mycket varierande prognos. Spontan regress. Skov. Progredierande njursvikt.

Membranoproliferativ/‌mesangiokapillär glomerulonefrit

• SLE-nefrit, kryoglobulinemi, hepatit C-associerad.
• Proteinuri – nefrotiskt syndrom, 2 subtyper med olika förlopp (MPGN I, III).
• Prognosen varierar beroende på subtyp. Risk för progredierande njursvikt.

C3-glomerulopati

• Proteinuri-nefrotiskt syndrome. 2 subtyper (C3‍-‍nefrit, dense deposit disease/DDD).
• Varierande prognos, beroende på subtyp. Risk för progredierande njursvikt.

Extrakapillär glomerulonefrit (halvmånenefrit)

• Ofta reno-pulmonellt syndrom associerat till systemisk vaskulit, granulomatös polyangit eller anti‍-‍basal­membrannefrit (Goodpastures syndrom). SLE‍-‍nefrit.
• Snabbt förlöpande glomerulonefrit med akut njursvikt. Tre olika subtyper (olika immunfluorescens­mönster).
• Mycket varierande prognos. Snabb insättning av immunsupprimerande behandling avgörande.

Endokapillär glomerulonefrit

• Postinfektiös glomerulonefrit (streptokocker, stafylokocker, pneumokocker, parvovirus med flera).
• Akut nefrit, ofta med akut njursvikt. Ofta debut omkring 10 dagar efter uppkomst av infektionssymtom.
• Bra prognos hos barn, mer varierande hos vuxna. Kortisonbehandling aktuell vid kraftig halvmånebildning och uttalad njursvikt.

Akut tubulointerstitiell nefrit kan vara en allergisk reaktion mot läkemedel, till exempel penicilliner, cefalosporiner och NSAID, och är ofta förenad med eosinofili och eosinofila granulocyter i njurbiopsi och ibland även i urinsediment. Nephropathia epidemica ("sorkfeber") är en akut interstitiell nefrit orsakad av Puumala-virus, som sprids från skogssork i norra Sverige. I uthus kan aerosolsmitta från gnagarnas urin ge sjukdomen, som i typiska fall ger hög feber, buksmärtor och akut njursvikt.

Kronisk tubulointerstitiell nefrit kan vara ett delfenomen i en systemsjukdom, till exempel SLE eller Sjögrens syndrom. Ofta går det inte att fastställa någon bakomliggande orsak.

Man anser inte att akut pyelonefrit innebär någon risk för kronisk njursvikt, om det inte finns komplicerande faktorer som vesikoureteral reflux eller avflödeshinder. Benämningen kronisk pyelonefrit har därför blivit ifrågasatt och delvis ersatt av benämningen refluxnefropati.

Begreppet vaskulär njursjukdom omfattar påverkan av såväl större som mindre kärl. När det gäller hypertoni kan det vara svårt att avgöra vad som kommit först, det vill säga om patienten har hypertoni på grund av njurfunktionspåverkan eller om patienten har nedsatt njurfunktion till följd av hypertoni.

Nefroskleros till följd av hypertoni är, trots modern antihypertensiv behandling, en viktig orsak till nedsättning av njurfunktion men viss överdiagnostik sker. Obehandlad eller inte optimalt kontrollerad hypertoni leder till förändringar i småkärlen i njurarna. Ofta tillkommer arteriosklerotiska förändringar i njurartärer som dels kan leda till njurartärstenos med förvärrad hypertoni, dels orsaka en ischemisk nefropati med njursvikt.

Värdet av att screena för njurartästenos är dock tveksamt. Ateroembolisk sjukdom (kolesterolembolism) orsakas av kolesterolkristaller från mjuka plack och utlöses av till exempel artärkateterisering. Kolesterolembolism kan leda till akut njursvikt och perifer cirkulationsinsufficiens ("blå tåsyndrom”). Fibromuskulär dysplasi, som oftast drabbar yngre kvinnor, kan leda till njurartärstenos med sekundär hypertoni.

Trombotisk mikroangiopati

Trombotisk mikroangiopati (TMA) är ett tillstånd som kännetecknas av kärlpåverkan med intravaskulära mikrotromber. TMA består av två entiteter:

• trombotisk trombocytopen purpura (TTP)

• hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)

TTP och HUS kan vara svåra att skilja åt från varandra då den kliniska bilden vid både TTP och HUS domineras av hemolytisk anemi, trombocytopeni och ofta akut njursvikt. Påverkan på det centrala nervsystemet (CNS) är vanligare vid TTP än vid HUS.

Klinisk (och histopatologisk) bild vid malign hypertoni kan ibland inte skiljas från HUS.

ADAMTS13 (a disintegrin‍-‍like and metalloprotease with thrombospondin type‍-‍1 motif) minskar vid TTP men kan bero på förekomst av autoantikroppar mot ADAMTS13. Genetiska defekter i ADAMTS13 ger ärftlig TTP hos barn.

Hos barn är den vanligaste formen av HUS associerad med gastroenterit orsakad av vissa serotyper av enterohemorragiska Escherichia coli  (EHEC O157:H7) som bildar ett shigaliknande toxin. Ett flertal epidemier är beskrivna i världen. HUS, som inte är diarréassocierad, har en betydligt sämre prognos och ärftliga former finns beskrivna. Atypiskt hemolytiskt syndrom (aHUS) är en mycket sällsynt och livshotande sjukdom som kan vara ärftlig med mutationer i komplementsystemet och leda till TMA.

Antifosfolipidsyndrom

Antifosfolipidsyndromet kännetecknas av onormala antikroppar som kallas antifosfolipidantikroppar som ger en störning i koagulationssystemet med risk för tromboser i artärer och vener. Syndromet ses vid bland annat systemisk lupus erythematosus (SLE). Preeklampsi vid graviditet kan också ge vaskulära skador med mikrotromber.

Njursjukdom och kronisk njursvikt kan vara sekundärt till bland annat diabetes, amyloidos, myelom och andra plasmacellsdyskrasier.

Diabetesnefropati

Diabetesnefropati är idag den vanligaste orsaken till terminal njursvikt i de flesta industrialiserade länder. I Sverige har det de senaste åren skett en ökning av antalet nyupptagna patienter i aktiv uremivård med nefropati orsakad av diabetes mellitus typ 2 (för närvarande drygt 200/år). Däremot har antalet nyupptagna typ 1‍-‍diabetiker tenderat att sjunka, cirka 60 per år. Hos patienter med diabetesnefropati är det mycket vanligt med samtidiga tecken på retinopati, neuropati och kardiovaskulär sjukdom. I tidiga stadier ses en glomerulär hyperfiltration. Albuminuri ses tidigt i sjukdomen och kan nå nefrotiska nivåer. Modern och aktiv diabetesbehandling tillsammans med andra njurskyddande läkemedel kan fördröja utvecklingen till terminal njursvikt 

(4)

.

Faktaruta 3 visar när man hos en diabetiker kan misstänka annan njursjukdom än diabetesnefropati.

Man bör överväga utvidgad diagnostik av njursjukdom hos diabetiker vid:

• avsaknad av retinopati­förändringar

• kort diabetes­duration

• makrohematuri (urologisk sjukdom?)

• röda blodkropps­cylindrar i urinsediment

• snabb progress av njurfunktions­nedsättning

• typiska fynd som tyder på annan njursjukdom.

Njuramyloidos

Det som främst orsakar njuramyloidos är:

• inlagring av serum amyloid A-protein (AA) vid kroniska inflammatoriska sjukdomar

• familjär medelhavsfeber

• monoklonala lätta kedjor vid plasmacellsdyskrasier.

Primär amyloidos kan orsaka inlagring av AL‍-‍protein (lätta immunglobulinkedjor).

Myelom

Myelom och andra plasmacellsdyskrasier kan ge njurskada via ett stort antal skademekanismer. ”Light chain cast disease (LCCD)” är en ledande orsak till akut njursvikt vid myelom. Plasma- och urinelfores bör alltid ingå i utredning av njursjukdom hos vuxna.

Den vanligaste ärftliga njursjukdomen är autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD). Andra exempel är Alports syndrom och benign familjär hematuri.

Autosomalt dominant polycystisk njursjukdom

Autosomal dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD) är en av de vanligaste ärftliga sjukdomarna. Uppskattad prevalens är 1 fall/1 000‍–‍4 500 invånare och cirka 10 % av patienterna med njurersättande behandling världen över har sjukdomen. ADPKD är en dominant ärftlig sjukdom med minst tre genetiska varianter. Även om hypertoni kan förekomma i barndomen är inte familjescreening rekommenderat förrän i vuxen ålder och den ska föregås av genetisk information och rådgivning.

Den vanligaste varianten av sjukdomen (med mutationen på kromosom 16) leder oftast till terminal njursvikt vid 40‍–‍55 års ålder. Sjukdomen innebär en kontinuerlig tillväxt av cystor och vardera njure kan med tiden väga upp till cirka 8 kg.

Individer med en annan genetisk variant, där mutationen sitter på kromosom 4, insjuknar med nedsatt njurfunktion i genomsnitt omkring 20 år senare. Denna variant av sjukdomen upptäcks ibland bara av en slump i hög ålder.

Bromsbehandling finns i form av tolvaptan, som går att använda på patienter som uppfyller kriterier för snabb progresstakt av sjukdomen, enligt nationella riktlinjer. Behandlingen är dock inte botande. Sjukdomen återkommer inte efter njurtransplantation.

Alports syndrom

Alports syndrom är en ärftlig sjukdom med många genetiska varianter. Mutationen sitter i genen för ett kollagen som är en del av det glomerulära basalmembranet. Den vanligaste formen är X‍-‍bunden och ger hos män:

• neurogen hörselnedsättning
• hematuri
• albuminuri
• kronisk njursvikt.

Sjukdomen leder ofta till behov av njurersättande behandling hos män. Sjukdomen är oftast godartad hos kvinnor och kan vara begränsad till asymtomatisk mikroskopisk hematuri.

Benign familjär hematuri

Benign familjär hematuri (benämndes tidigare tunna basalmembranssjukdom) är en ärftlig sjukdom som också är lokaliserad till det glomerulära basalmembranet. Oftast är förloppet godartat, men en liten andel av patienterna får progredierande njursvikt.

Kronisk njursjukdom definieras som förekomst av onormala förändringar i njurarnas struktur och funktion som förekommit i mer än tre månader, och klassificeras i fem stadier utifrån den glomerulära filtrationshastigheten.

Kronisk njursjukdom (CKD) klassificeras enligt ett internationellt system från Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 

(4)

. Det krävs tre månaders duration för att tillståndet ska klassas som kroniskt. Med utgångspunkt från den kroppsytenormaliserade glomerulära filtrationshastigheten (GFR per 1,73 m² kroppsyta) och graden av albuminuri delas kronisk njursjukdom in i fem stadier (se tabell 1 och faktaruta 4).

Njursjukdom (grad av njurfunktions­nedsättning, 1‍-‍5)	eGFR ml/minut per 1,73 m2 kroppsyta
1 - Normal njurfunktion	>90
2 - Lätt nedsatt njurfunktion	60–89
3a - Lätt-måttligt nedsatt njurfunktion	45–59
3b - Måttligt nedsatt njurfunktion	30–44
4 - Kraftigt nedsatt njurfunktion	15–29
5 - Njursvikt	<15

Stadium 1 och 2 kräver även albuminuri, hematuri eller morfologisk avvikelse.

Albuminurinivåer enligt KDIGO 

(2)

.

U-albumin/‌U‍-‍kreatinin-kvot

---

<3 mg/mmol

• Dygnsutsöndring: <30 mg/dygn
• Grad av albuminuri: Normal

---

3–29 mg/mmol

• Dygnsutsöndring: 30‍–‍299 mg/dygn
• Grad av albuminuri: Måttlig ökning (mikroalbuminuri)

---

30–299 mg/mmol

• Dygnsutsöndring: 300‍–‍2999 mg/dygn
• Grad av albuminuri: Kraftig ökning (makroalbuminuri)

---

>300 mg/mmol

• Dygnsutsöndring: >3000 mg/dygn
• Grad av albuminuri: Mycket kraftig (nefrotiskt syndrom)

För stadierna 1 och 2 krävs även albuminuri, eller annat njurfynd, förutom GFR‍-‍nivå för att klassificeras som CKD. För stadierna 3‍–‍5 räcker det att GFR är mindre än 60 mL/min/1.73 m². Orsak till njursjukdomen ingår i klassificeringen.

Skattning av njurfunktion

Njurfunktion ska anges som ett GFR‍-‍värde och inte som plasmakoncentration för kreatinin. GFR kan skattas med formler från P‍-‍cystatin C eller P‍-‍kreatinin och benämns då estimerat GFR (eGFR). Det optimala är att använda medelvärdet för eGFR från både cystatin C och kreatinin. Om det finns behov av mer noggrann mätning kan belastning göras med exogen markörsubstans, oftast med iohexol.

Det är inte bara GFR som påverkar P‍-‍kreatininvärdet hos en individ. Följande faktorer påverkar också koncentrationen av kreatinin i blodet:

• tubulär sekretion
• muskelmassa
• muskelskada
• köttintag
• hydreringsgrad.

P-cystatin C är en ny markör för njurfunktion med mindre eller ingen påverkan av icke-renala faktorer vilket gör den till en mer attraktiv GFR‍-‍markör och används allt mer. P‍-‍cystatin C kan dock påverkas av sköldkörtelfunktion och behandling med höga doser kortikosteroider, men inte av muskelmassa. Då eGFR för de båda markörerna är samstämmiga brukar tillförlitligheten vara hög. Då eGFR för cystatin C är lägre än för eGFR kreatinin, utan icke-renal förklaring, kan tillståndet vara förknippat med ökad risk för hjärtkärlsjuklighet 

(5) (6)

.

Graden av albuminutsöndringen i urin bestäms genom att mäta kvoten mellan albumin- och kreatininhalten (U‍-‍albumin/‌kreatininkvot) i ett stickprov eller helst morgonprov av urin. Svenska laboratorier mäter numera U‍-‍albumin och inte U‍-‍protein och svaret anges i enheten mg/mmol. I anglosaxisk litteratur mäts kvoten ofta i enheten mg/g och blir då 10 gånger högre jämfört med en kvot med enheten mg/mmol.

Se kapitel Skattning av njurfunktion för mer information.

Stadieindelning av kronisk njursjukdom

I populationsstudier har cirka fyra procent av de vuxna varit i stadium 3 och omkring en halv procent i stadierna 4‍–‍5. P‍-‍kreatinin och urinsticka ingår ofta i screeningprogram och hälsokontroller, men det är inte rekommenderat med screening av normalbefolkningen för enbart njursjukdom 

(7)

.

Däremot bör man regelbundet kontrollera njurfunktion, U‍-‍albumin/‌kreatininkvot och blodtryck hos patienter med ökad risk för njurfunktionsnedsättning. I denna patientkategori ingår, förutom diabetespatienter, främst patienter med kardiovaskulär sjukdom och hypertoni, men även patienter med njursjukdom i familjen och singelnjure.

Naturalförloppet vid många kroniska njursjukdomar är en progredierande njurskada som i slutstadiet leder till terminal njursvikt. De vanligaste orsakerna till terminal njursvikt är:

• diabetesnefropati
• kronisk glomerulonefrit
• hypertensiv nefroskleros
• polycystisk njursjukdom.

Vid sen upptäckt av njursvikt där ultraljud visar små njurar med parenkymreduktion är det sällan möjligt att fastställa diagnos. I god tid innan njursvikten progredierat till terminal njursvikt bör man bedöma om patienten är aktuell för njurersättande behandling (NEB).

Kontraindikationer mot att starta dialysbehandling kan vara en annan sjukdom i terminalt stadium (till exempel malign sjukdom, hjärtsvikt eller demenssjukdom i slutstadium).

Akut njurskada

Definitionen av akut njurskada är att tillståndet är en akut, ofta reversibel njurskada som leder till minskad GFR 

(8)

.

Sjunkande urinproduktion är ett kardinalsymtom vid akut njursvikt. Urinmängden är en viktig prognostisk faktor. Benämningen oliguri används för vuxna om urinmängden är mindre än 400 mL/dygn och anuri råder vid en urinmängd som är mindre än 100 mL/dygn. Oliguri hos barn innebär att urinmängden är mindre än 0,5 mL/kg kroppsvikt/timme. Det typiska förloppet indelas i:

1. Initialstadium med sjunkande diures
2. Oliguriskt stadium (dagar till veckor)
3. Polyuriskt stadium (2 till 3 veckor)
4. Restitutionsstadium (veckor till månader)

Att identifiera riskpatienter och förebygga akut njursvikt är av mycket stor vikt för att förhindra allvarligt sjukdomsförlopp med risk för död, se faktaruta 5. Den vanligaste indelningen av orsaker till akut njurskada visas i faktaruta 6. Det är mycket vanligt med multifaktoriellt orsakad njursvikt. En obehandlad prerenal njurskada övergår ofta till att bli renal (akut tubulär nekros).

1. Identifiera riskpatienter, såsom patienter med:
   • hög ålder
   • nedsatt njurfunktion
   • njurtransplanterade
   • diabetesnefropati
   • arterioskleros
   • myelom

   • leverinsufficiens

2. Undvik dehydrering/‌hypotension

3. Profylaktisk vätsketillförsel (till exempel Ringer‍-‍acetat, 1 ml/kg kroppsvikt och timme) vid fasta, röntgenkontrast­undersökningar och operation

4. Upprätthåll diures (>100 ml/timme) vid till exempel röntgenkontrast­undersökning. Ge i första hand endast vätsketillförsel på grund av risken för dehydrering med diuretika!

5. Beakta risker med nefrotoxiska läkemedel, bland annat:
   • NSAID
   • angiotensin converting-enzyme (ACE‍)-hämmare
   • aminoglykosider
   • ciklosporin.

Prerenal

• Hypoperfusion

Renal

• Akut tubulär nekros
• Primära och sekundära nefriter
• Kärlsjukdomar
• Infektioner
• Tumörsjukdomar
• Läkemedel/‌intoxikationer
• Tubulär obstruktion

Postrenal

• Avflödeshinder