Initial behandling
Levodopa är standard som initial behandling för de allra flesta patienter och denna behandling är ofta okomplicerad.
Ju yngre en patient är vid insjuknande, desto större är risken för utveckling av besvärande motoriska fluktuationer och dyskinesier, varför särskilda överväganden gäller för de yngre patienterna. Äldre patienter är mer känsliga för biverkningar av till exempel dopaminagonister.
Patienter med debut före 50 års ålder
Den minoritet patienter som insjuknar tidigt behandlas vid specialiserade centra. För denna grupp gäller särskilt rekommendationen att undvika höga doser eller dygnsdoser av enskilda läkemedel och i stället tidigt kombinera olika substansgrupper. Kombinationer som ofta används är relativt låga doser levodopa, tillsammans med låga doser dopaminagonist och/eller MAO-B-hämmare. Den formella evidensen för denna rutin är dock svag.
Patienter med debut mellan 50 och 70 års ålder
Levodopa är oftast grunden för behandlingen i denna patientgrupp. De flesta kliniska behandlingsstudierna är genomförda hos personer som har insjuknat innan 70 års ålder
(8)och effekt och biverkningar är väl kartlagda.
Patienter med debut vid 70 års ålder eller senare
Denna grupp utgör merparten av patienterna med Parkinsons sjukdom. En äldre patient kan under många år ha en god behandlingseffekt utan utveckling av fluktuationer och andra komplikationer med enbart levodopa. Däremot spelar samsjuklighet en större roll. Patienter som inte har utvecklat motoriska fluktuationer eller dyskinesier kan anpassa sina tablettintag till livsrytmen för övrigt; det är mindre viktigt att noggrant följa rekommendationen att ta tabletter 30 min före eller 60 min efter måltid. Många äldre patienter uppvisar inga fluktuationer och kan mycket väl ta sina tabletter tillsammans med måltider.
Faktaruta 3 ger mer detaljerad vägledning för behandling av personer med Parkinsons sjukdom, med olika insjuknandeåldrar och i olika faser av sjukdomen, men med fokus på initial behandling.
Initial behandling
-
Parkinsons sjukdom är ovanlig i denna åldersgrupp. Den underliggande biologiska processen, patientens livssituation och det mycket långsiktiga perspektivet skiljer denna form från Parkinsons sjukdom med sen debut. Behandlingen brukar ske vid specialiserat centrum.
-
Förstahandsmedel kan vara levodopa med dopaminagonist som alternativ eller senare tillägg för att få tillräcklig effekt. Vid mycket lindriga symtom används ibland MAO-B-hämmare under en kortare period i monoterapi.
-
Om behandlingseffekten är otillräcklig och ökad medicinering behövs, bör behandlingsstrategin vara att kombinera låga doser av olika typer av parkinsonmedicinering, och att undvika höga doser av levodopa eller dopaminagonister.
-
Motoriska symtom kan ofta kontrolleras väl. Det kan vara svårt att medicinera bort en kvarvarande mental påverkan i form av stresskänslighet genom en nedsatt simultankapacitet och mental uttröttbarhet. Anpassning av arbetsuppgifter och arbetstidsförkortning kan ha större gynnsam effekt än ökad medicinering men måste individualiseras.
-
Hypokinesi är vanligen det mest funktionshindrande motoriska symtomet och när effekt uppnåtts är detta en lämplig första medicineringsnivå även om tremor kan finnas kvar.
-
Förstahandsmedlet är levodopa fördelat på 3–4 doser dagligen. Hypokinesi är vanligen det mest funktionshindrande symtomet, medan patienter och anhöriga ofta störs mer av vilotremorn.
-
Lämplig första måldos är 300 mg levodopa/dag. Lämplig startdos är 50 mg på morgonen, med successiv dosökning under sex veckor med 50 mg åt gången, till 300 mg fördelat på 3 tillfällen, cirka klockan 08, 12 och 17. En snabbare upptitrering under tre veckor är vanlig hos vitala personer. Man kan öka dosen ytterligare, men initiala doser högre än 500 mg per dag bör undvikas. Man kan pröva tillägg av dopaminagonist om man inte uppnår tillräcklig symtomreduktion. Levodopadosen kan då ofta sänkas något. MAO-B-hämmare kan man också addera senare.
-
Uppmuntra till fysisk träning och antistressteknik.
-
Förstahandmedlet är levodopa, med behandlingsstart som hos medelålders patient. Kognitiv sjukdom och cerebrovaskulära tillstånd kan ge upphov till sekundära Parkinsonliknande symtom, som vanligen inte svarar på levodopa. Vid utebliven effekt kan man öka dosen till maximalt 600 mg/dag. Risken för biverkningar vid ytterligare dosökning är hög i denna patientgrupp. Om man inte uppnår någon effekt bör man ompröva diagnosen och successivt trappa ut behandlingen.
-
Patienternas behov av levodopa ökar med sjukdomens progress. Man kan överväga tilläggsbehandling med låga doser av en dopaminagonist eller av en enzymhämmare för att få en jämnare dopaminerg stimulering, men risken för biverkningar är högre hos äldre personer. Monoterapi med levodopa är ofta det bästa alternativet.
-
Den vanligaste biverkningen hos äldre är konfusion (se sidan Biverkningar). Hos en patient med avtagande minnesfunktion kan konfusion uppträda redan vid en låg dos av dopaminerga medel. Andra läkemedel som ofta är förenade med biverkningar hos äldre är antikolinergika, tricykliska antidepressiva och läkemedel mot inkontinens. Vid känd kardiovaskulär sjukdom bör behandlingen ske med varsamhet. Pågående levodopabehandling förstärker utveckling av ortostatisk hypotension, med risk för fall (se avsnitt Blodtrycksfall på sidan Biverkningar). Det är viktigt att alltid mäta blodtryck i liggande samt stående både före behandlingsstart och regelbundet under den fortsatta behandlingen. Ibland behöver man minska levodopadosen för att uppnå optimal livskvalitet.