Behandlingsstrategier
Patientens insjuknandeålder, sjukdomsduration, och symtomprofil vid en given tidpunkt påverkar behandlingsvalen. Behandlingen behöver anpassas i takt med att sjukdomen fortskrider. Allmän konsensus finns för vissa behandlingsprinciper, men det saknas evidens i form av strikt kontrollerade studier för olika sammansatta strategier.
Man bör påbörja läkemedelsbehandlingen tidigt i sjukdomsförloppet, när patienten uppvisar tydliga motoriska symtom och det finns anledning att misstänka Parkinsons sjukdom. Behandlingen leder oftast till en betydande minskning av hypo-/bradykinesi och rigiditet, vilket man kan utvärdera efter två-tre månaders behandling.
Parkinsontremor lindras ofta, men försvinner sällan helt. Den tidigare föreställningen om att avvakta så länge som möjligt med all form av behandling är inte biologiskt relevant. Man menar snarare att tidigt insatt läkemedelsbehandling, oavsett typ av medel, kan motverka de negativa kompensationer som ett dopaminbristtillstånd medför. Valet av det initiala läkemedlet påverkar inte utvecklingen av motoriska fluktuationer i senare sjukdomsfas. För de allra flesta patienter är det lämpligt att börja behandling med levodopa, som av alla dopaminerga läkemedel är det mest effektiva och det med minst biverkningar. Ett behandlingssvar, om än avtagande, finns som regel kvar under hela sjukdomstiden.
Svag eller utebliven initial behandlingseffekt
Den initiala läkemedelsbehandlingen leder ofta till en markant symtomlindring, i många fall med en total eller närmast fullständig symtomfrihet, i alla fall under de första 3–5 åren efter sjukdomsdebut. I vissa fall är dock effekten av den initiala behandlingen svag eller uteblir. Olika orsaker kan förklara varför höga doser krävs för att få effekt eller varför effekten är ovanligt liten. Det kan visa sig att patienten inte har Parkinsons sjukdom utan en annan sjukdom, som börjar med parkinsonistiska symtom som inte svarar lika bra på behandling. En annan möjlig orsak till högre doser än förväntat kan vara att man vill behandla symtom som vilotremor, som oftast inte försvinner helt ens med höga läkemedelsdoser. Vidare kan dopamindysregleringssyndrom (se avsnitt Dopamindysregleringssyndromet i faktaruta 7) leda till att patienten använder högre dosering än vad som vore nödvändigt för god kontroll av de motoriska symtomen. Dålig följsamhet (”compliance”) eller bristande kommunikation mellan patient och förskrivande läkarekan också bidra till otillräcklig behandlingseffekt.
Olika behandlingsstrategier
Sjukdomen ter sig annorlunda beroende på i vilken ålder patienten insjuknar. Mycket talar för att det i själva verket handlar om flera olika sjukdomsprocesser som sammanfattas under begreppet Parkinsons sjukdom. Livssituation och samsjuklighet brukar skilja sig mellan yngre, medelålders och äldre personer med Parkinsons sjukdom. Även risken för att utveckla komplikationer av sjukdomen, eller biverkningar av behandlingen, varierar mellan dessa grupper. Man behöver därför utforma behandlingsstrategierna med hänsyn till när patienten insjuknar (se faktaruta 7). Det finns dessutom andra skillnader i symtomprofilen mellan olika patienter, såsom avsaknaden av tremor hos cirka tjugofem procent av patienterna, oavsett ålder.
En person med Parkinsons sjukdom har i stort sett en normal förväntad livslängd. Det innebär att personer som insjuknar tidigt kan behöva behandling för god symtomkontroll under kanske 30–40 år eller mer. Behandlingssvaret kan försämras efter hand, vid längre tids sjukdom. Hos många patienter, framför allt när sjukdomen börjat tidigt, börjar symtomen fluktuera.
Symtom och behandlingssvar förändras över tid
Patienter brukar således uppleva en mycket god symtomlindrande effekt av läkemedelsbehandling under de första åren efter symtomdebut, med inga eller endast ett fåtal biverkningar. Man behöver i regel öka doseringen av medicinering successivt i takt med att den kroppsegna dopaminproduktionen avtar. Många patienter upplever efter denna initiala period en förändrad effekt och så kallade motoriska symtomfluktuationer uppstår. Hos de allra flesta patienter är sjukdomsprocessen inte begränsad till de dopaminproducerande cellerna utan sprider sig till nervceller i andra delar av centrala nervsystemet, och till perifera nerver. Denna spridning kan förklara uppkomsten av flera av de icke-motoriska symtomen, som motiverar annan riktad behandling.
Kombination av olika läkemedel
Behandlingsstrategier avser inte ett enskilt läkemedel som jämförs med ett annat, utan avser samverkan av flera olika långsiktiga behandlingar. Som regel bör man undvika höga enskilda doser eller dygnsmängder av såväl levodopa som dopaminagonister. Man brukar i de flesta fall inte använda enskilda doser på över 150 mg levodopa dagtid. När man för optimal effekt skulle behöva höga doser eller dygnsdoser kan man i många fall uppnå bäst symtomkontroll, med mindre biverkningar, genom en kombination av flera läkemedel med enskilt låga eller medelhöga doser. Härigenom kan man undvika ogynnsamma effekter som kan kopplas till enskilda läkemedel. För decennier sedan bestod behandlingen av mycket höga doser levodopa (5 000 mg och mer per dygn), vilket troligen under en lång behandlingstid var ogynnsamt, medan levodopadoserna som är vanliga idag ter sig ofarliga. Dopaminagonister har väletablerade dosberoende biverkningar där främst impulskontrollstörningar ofta är svåra att upptäcka men kan orsaka betydande nedsättning av livskvalitet.