Behandling vid motoriska symtomfluktuationer
Motoriska symtomfluktuationer kan uppträda när sjukdomen progredierar. Dessa kan yttra sig som dosglapp, överrörelser eller snabba svängningar och föranleder anpassningar av behandlingen.
Faktaruta 4 beskriver motoriska symtomfluktuationer som patienter med Parkinsons sjukdom kan utveckla. Motoriska symtomfluktuationer beror på en komplex interaktion av given behandling, hjärnans plasticitet och framskridande neurodegeneration. Motoriska symtomfluktuationer skiljer sig därmed från enkla biverkningar av en läkemedelsbehandling. En patient med kliniskt betydelsefulla motoriska symtomfluktuationer befinner sig i så kallad komplikationsfas, se faktaruta 5.
Behandling
Dosglapp (”wearing off”)
Efter en tids behandling, oftast flera år, upplever många patienter att effekten av en dos av levodopa inte räcker till nästa doseringstillfälle. Mellan tiderna med god effekt (”on”) uppstår tider då Parkinsonsymtomen återkommer (”off”). Förklaringen tros vara att fler dopaminproducerande celler i substantia nigra har förlorats. Förmågan att lagra och reglerat frisätta dopamin har därmed blivit sämre. Även störningar i dopaminreceptorernas reglering kan spela roll.
Dyskinesier
Dyskinesier (onormala rörelser) utgörs av hyperkinesier och dystonier. Hyperkinesier är ofrivilliga, oregelbundna, ofta vridande överrörelser. Dystonier är samtidig kontraktion av antagonistiska muskler kring en led.
En del Parkinsonpatienter utvecklar sådana rörelser under tider med tillräckliga eller höga dopaminerga läkemedelsnivåer. Många patienter föredrar att vara lätt överrörliga, vilket brukar sammanfalla med god förmåga att utföra viljemässiga rörelser (on), framför att ha en otillräcklig läkemedelseffekt
(11). De dyskinetiska rörelserna kan dock bli mycket uttalade och orsaka betydande funktionsnedsättning och social stigmatisering. Risken för dyskinesier korrelerar omvänt med patientens ålder vid symtomdebut; den är flerfaldigt högre hos patienter med tidigt debuterande Parkinsons sjukdom jämfört med sent debuterande sjukdom. Hyperkinesier uppträder enbart när patienten behandlas med dopaminerga läkemedel, men uppträdandet korrelerar dåligt med kumulativ mängd eller behandlingstid. I enstaka fall kan redan första läkemedelsdosen leda till hyperkinesier
(12). Dystonier kan ingå i bilden av Parkinsons sjukdom med tidig debut, eller uppträda som symtomfluktuation främst under off-perioder. Det förekommer även dystonier under on-perioder, ibland samtidigt med hyperkinesier.
Snabba svängningar mellan on och off
Dagliga och ibland oförutsägbara omväxlande perioder av överrörlighet och perioder med akinesi, tremor, dystonibesvär, gångstörning och osäkerhet i balans betecknas som on-off-fenomen eller som motoriska svängningar.
Symtomfluktuationerna kan anta många olika former och man kan behöva analysera fluktuationer noggrant med ett skattningsschema eller så kallade endostester. Det kan också uppstå situationer där patienten enbart upplever god läkemedelseffekt, eller drabbas av dyskinesier, vid vissa läkemedelsdoser men inte alltid när läkemedelsnivåer borde vara höga, så kallat non-on. Det är rimligt att skicka remiss till specialiserade motorikteam för bedömning och ställningstagande till justering/optimering av peroral terapi eller byte till mer avancerade behandlingar.
Två äldre och vedertagna system finns som delar in sjukdomen i olika stadier eller “faser”, baserat på symtomutbredning och graden av funktionsnedsättning. Alla patienter utvecklar dock inte alla dessa stadier.
System enligt Hoehn och Yahr
Detta är det mest vedertagna och använda systemet som beskriver motorisk försämring i fem steg:
- Endast unilaterala symtom.
- Bilaterala symtom utan balanspåverkan.
- Påverkad balans, med lindrig till moderat sjukdom. Fysiskt oberoende.
- Grav sjukdom, men kan stå och gå utan hjälp.
- Rullstols- eller sängbunden om inte hjälpt.
System enligt MacMahon och Thomas
Detta system bygger på ett funktionellt paradigm med fyra stadier:
- diagnostiska stadiet
- bibehållandestadiet
- komplikationsstadiet
- palliativa stadiet.
Åtgärder vid motoriska symtomfluktuationer inkluderar:
- förändringar av läkemedelsdosering och doseringstillfällen
- tillägg av läkemedel som förlänger och jämnar ut levodopaeffekt eller som i sig har längre halveringstid
- insättning av läkemedel mot dyskinesier
- överväg remiss till högspecialiserad enhet vid svåra fluktuationer som inte svarar tillräckligt på åtgärderna ovan.
-
Tillfälliga extradoser av snabblösligt levodopaläkemedel 25–50 mg kan provas för att motverka dosglapp. Om det behövs mer än cirka 3 extradoser/dygn eller cirka 10 extradoser/vecka är det lämpligt att öka grundmedicineringen.
-
En nedbrytningshämmare, COMT-hämmare (entakapon, tolkapon) eller MAO-B-hämmare (i första hand rasagilin), kan minska dosglappen om patienten redan tar levodopa. Vid fortsatt otillräcklig effekt kan man prova att öka dosen agonist eller levodopa.
Vid ytterligare utveckling av fluktuationer kan så kallade on-off-fluktuationer uppstå, ofta med hyperkinesier. Man bör prova att justera dosen levodopa genom att minska enskilda doser samtidigt som patienten tar dem oftare, eller genom att på annat sätt jämna ut läkemedelseffekterna med enzymhämmare eller dopaminagonist. Tillägg av amantadin kan vara effektivt men ökar risken för hallucinos.
Symtomet är vanligt förekommande i en mellanfas av sjukdomen och sannolikt spelar visuella stimuli stor roll och påverkan på det perifera seendet och dess reglering i de basala ganglierna. FOG och balansosäkerhet förekommer vanligen som ”off”-fenomen och visar sig till exempel vid passage genom dörröppningar, eller vid gång på golv utan strukturer eller synstöd. Dessa symtom kan också vara icke-dopaminkänsliga, och oberoende av on-off-fluktuationer.
-
Övningar utprovade av sjukgymnast kan vara mycket effektiva. Patienterna kan använda sig av visuella eller auditiva trick/”cues”, för att överkomma låsningar i gången.
-
Extra doser levodopa eller injektion med apomorfin kan ibland vara framgångsrika.
-
Grundmedicineringen kompletteras med MAO-B-hämmare och/eller NMDA-hämmare som kan ha en särskild effekt på symtomen.
Vilotremor är ett av kardinalsymtomen vid Parkinsons sjukdom, men är inte nödvändigt för diagnos. Rigiditet motverkar delvis tremor, och när rigiditeten minskar kan tremor uppträda. Tremor är ett dynamiskt symtom som inte avspeglar graden av dopaminbrist eller sjukdomsfas. Tremorn påverkas mycket av psykisk och fysisk anspänning samt muskulär trötthet utöver att vara ett symtom som förekommer i ”off”-perioder. Tremorn genereras i thalamus och i nervbanor som inte är dopaminberoende.
-
Dopaminersättning i alla former kan minska tremorn. Det kan behövas relativt höga levodopadoser för effekt. Det är viktigt att bedöma om tremorn ger upphov till funktionshinder. Det är stor risk att höga doser parkinsonläkemedel ges för att kontrollera tremorn och att detta leder till biverkningar.
-
Betablockare, som kan passera in i det centrala nervsystemet (CNS), liksom antiepileptika och bensodiazepiner kan ha effekt på samma sätt som vid essentiell tremor. Exempel på läkemedel är propranolol tabletter 10–40 mg/dag, gabapentin kapslar 100–300 mg/dag och klonazepam tabletter 0,5–2 mg/dag.
-
Neurokirurgi med elektrostimulering i hjärnan (”Deep Brain Stimulation”, DBS) i thalamus är ett viktigt alternativ vid svårbehandlad tremor som orsakar betydande funktionsnedsättning, och är så gott som utan åldersgräns eller medicinska restriktioner. Behandling med fokuserat ultraljud i thalamus är en annan metod för att behandla tremor i vissa fall.
Smärta är vanligt och förekommer framför allt i den drabbade kroppshalvan till följd av ökad muskelspänning och förändrad kroppshållning. Smärtan ökar ofta under ”off”-perioder. Det är viktigt att utesluta annan bakomliggande orsak och att man gör en smärtanalys. Behandlingen kan vara:
-
Optimering av parkinsonläkemedlen.
-
Analgetikatrappan kan användas inklusive låga doser av morfinläkemedel.
-
Gabapentin eller en låg dos av antidepressiva kan ge god effekt på neurogen smärtkomponent.
-
Botulinumtoxin kan provas vid dystonier.
-
Träningsprogram kan tas fram av sjukgymnast för att förebygga sekundära skador och muskelförkortningar.
-
Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) stimulerar kroppens egna smärtlindringssystem. Beröringsmassage har en lugnande och avslappnande effekt samt höjer smärttröskeln. Värmekuddar kan lindra. Kognitiv beteendeterapi kan vara värdefull.