Behandling av icke-motoriska symtom
Många icke-motoriska symtom av Parkinsons sjukdom är åtkomliga för målinriktade behandlingar. Effektiv behandling av icke-motoriska symtom kan bidra mycket till patientens livskvalitet.
Nedsatt initiativförmåga, ångest och depression
Läkemedel som ökar både serotonin och noradrenalin har bättre effekt hos Parkinsonpatienter än rena serotoninökande läkemedel. Venlafaxin kommer ofta till användning, liksom mirtazapin när man önskar en sömnbefrämjande effekt. Hos äldre patienter eller vid kognitiv funktionsnedsättning kan serotoninåterupptagshämmare vara bättre tolererade än venlafaxin eller mirtazapin. Tricykliska antidepressiva läkemedel kan också ha god effekt.
Ökad dopaminerg stimulering, främst med dopaminagonister, kan ha en antidepressiv effekt hos Parkinsonpatienter och öka initiativförmågan (se dock även faktaruta 7). Vissa patienter upplever dessa symtom under tider då den dopaminerga läkemedelskoncentrationen är låg, och i dessa fall kan en ökning av dopaminerga läkemedel hjälpa. Läkemedelsbehandling är oftast inte nödvändig vid ångest och depressivitet som reaktion på Parkinsondiagnosen, försämrade Parkinsonsymtom eller oro inför framtiden. Patienter med sådana tillstånd kan ofta bli hjälpta av samtalsstöd och information.
Dopamindysregleringssyndromet
(13)karakteriseras av snabbt ökat intag av dopaminerga medel, framför allt levodopa, till högre doser än de förskrivna eller de som ter sig indicerade. Det är främst yngre personer som drabbas. Ökat intag av dopaminerga läkemedel i denna patientgrupp leder ofta till impulskontrollstörningar (se avsnittet Impulskontrollstörningar och liknande beteendestörningar), och kan utlösa ångest och psykos. Enbart ett fåtal patienter beskriver en euforiserande effekt av de dopaminerga läkemedlen. Orsaken till det ökade läkemedelsintaget antas bero på dopaminets roll i hjärnans belöningssystem. Patienter utvecklar begär och läkemedelssökande beteende som vid ett substansberoende.
Vid misstanke om doseskalering bör man vidta följande åtgärder:
- skärpt behandlingskontroll
- begränsning av läkemedelsuttag, med fasta expeditionsintervall
- informationssamtal med patient och närstående
- remiss till motorikteam på specialistklinik.
Många patienter beskriver efteråt att en period med dopamindysregleringssyndrom innebar stort psykiskt lidande, men kan själva ha stora svårigheter att vara medvetna om orsakssambandet eller ändra sitt beteende under pågående period.
Punding eller överdriven hobbyism
(14)betecknar ett repetitivt och stereotypt ickemålinriktat beteende där patienten på ett överdrivet tidsödande sätt ordnar, städar, samlar föremål, plockar isär och bygger ihop apparater, eller utför liknande aktiviteter. Långdragna ombyggnationer kan ingå. Avgränsningen till ett vanligt beteende kan vara svår, exempelvis när patienten säger att tid nu äntligen finns att utöva nya hobbyer eller genomföra uppskjutna projekt, men det är numera välkänt att dopaminerga läkemedel ökar risk för och intensitet i dessa beteenden.
Ett flertal impulskontrollstörningar
(14)har kopplats till användning av dopaminagonister, såsom:
- tvångsmässiga eller impulsiva inköp
- överdriven internetanvändning
- hypersexualitet
- spelberoende
- hetsätning
- personlighetsförändring med misstänksamhet, paranoida drag.
Behandlingen innebär justering av parkinsonmedicineringen eller byte av läkemedel med bibehållande av levodopa i fraktionerad låg dos och tillägg av ett selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)-läkemedel. Patient och närstående informeras helst redan vid insättningen av dopaminagonister att dessa biverkningar kan uppstå och ofta börjar på ett smygande sätt.
Ångest, dysfori och depression
(15)kan uppstå när man trappar ner och sätter ut dopaminagonister, särskilt efter hög dosering. Därför bör man undvika höga dygnsdoser, och nedtrappning bör ske långsamt och gradvis och med detta syndrom i åtanke. Ungefär 4/5 av patienter kan sätta ut dopaminagonister utan svårigheter, men 1/5 drabbas av utsättningssyndrom. Behandlingen av syndromet kan bestå av att återinsätta och ha kvar en liten dos dopaminagonist.
Hallucinationer, förvrängd verklighetsuppfattning
Personer med Parkinsons sjukdom, framför allt när de tar dopaminerga läkemedel, kan misstolka verkliga synintryck och uppleva att en person närvarar som inte finns i verkligheten, eller drabbas av synhallucinationer. Ofta är dessa symtom lindriga och leder inte till obehag, och behöver därmed inte föranleda annan åtgärd än information.
Ibland uppstår dock hallucinationer eller mardrömmar som orsakar stort lidande hos patienten. Även förvrängd verklighetsuppfattning förekommer, som dessutom kan leda till svårigheter i relationer med anhöriga
(16). Patienter berättar sällan om dessa symtom själva, utan vårdgivaren behöver ställa riktade frågor till patient och anhörig. Principiellt kan alla dopaminerga läkemedel orsaka dessa symtom; monoterapi med levodopa innebär dock lägst risk. När besvärande symtom utvecklas minskar man eller sätter därför ut läkemedel som amantadin, COMT-hämmare, MAO-inhibitorer och dopaminagonister. Det är viktigt att noggrant journalföra vilka läkemedel som orsakade dessa biverkningar, i vilken dos och i vilken kombination.
Kognitiv påverkan och funktionsnedsättning
Framför allt hos äldre patienter sprider sig den neurodegenerativa sjukdomsprocessen successivt till storhjärnan och påverkar då tankeförmågan med förvirringstillstånd, kognitiv svikt eller demens som följd. Övergående förvirring kan svara på dosreduktion av dopaminerga läkemedel, och även vid förekomst av dessa symtom är behandling med enbart levodopaläkemedel bättre än polyfarmaci med flera olika läkemedel som ökar den dopaminerga stimuleringen. Man kan behöva minska levodopadosen till den grad att motoriska Parkinsonsymtom försämras.
Om ett idealiskt läge inte går att uppnå, är det ofta bättre att tolerera lindriga eller måttliga rörelserelaterade symtom men undvika läkemedelsframkallad försämring av tankeförmågan. Man använder rivastigmin som behandling av lätt till måttligt svår demens hos Parkinsonpatienter. Alla kolinesterashämmare, rivastigmin inkluderad, kan försämra de motoriska Parkinsonsymtomen, men i klinisk praxis är det ovanligt. Icke-farmakologiska åtgärder har en central roll i behandling av kognitiv sjukdom, men beskrivs inte närmare i detta kapitel. Se kapitel Kognitiv sjukdom för information om icke-farmakologiska åtgärder vid kognitiv sjukdom.
Onormal trötthet, sömnsvårigheter
Oro och depressivitet kan leda till för tidigt uppvaknande eller svårigheter att somna om. Detta kan vara kombinerat med frekventa uppvaknanden vid urinträngningar. Nattsömnen blir fraktionerad, vilket leder till dagtrötthet. I sådana fall kan mirtazapin eller mianserin kvällstid förbättra situationen. Se även avsnitt Nedsatt initiativförmåga, ångest och depression. Dopaminagonister kan orsaka somnolens, som är reversibel vid dossänkning eller utsättning.
Svårigheter med sväljning och uttal
Bedömning och råd av logoped kan förbättra patientens sväljnings- och talförmåga. Sväljsvårigheter kan orsaka ökat salivflöde från munnen (dregling). Antikolinerga ögondroppar, exempelvis Atropin 1 % 1–3 droppar under tungan inför måltider eller sociala sammanhang ger kortvarig lindring, men risk för förvirringstillstånd finns. I svåra fall kan man minska salivflödet genom botulinumtoxininjektion i spottkörtlar.
Förstoppning, urinvägssymtom, sexuell dysfunktion
Påverkan av autonoma och enteriska nervfibrer vid Parkinsons sjukdom orsakar dessa symtom. Förstoppningstendens vid Parkinsons sjukdom är därför ofta kronisk. Allmänna råd inkluderar fiberrik kost, tillräckligt vätskeintag och regelbundna motionsvanor. När läkemedelsbehandling behövs är första steget ofta regelbundna makrogelbaserade tarmreglerande medel. Täta trängningar, ofullständig blåstömning, nykturi samt erektil dysfunktion behandlas på samma sätt hos Parkinsonpatienter som hos andra. Man kan ofta behandla med antikolinergika, men en sådan behandling kan försämra den kognitiva funktionen hos personer med neurodegenerativ sjukdom.