Avancerade behandlingar

Man beslutar om avancerad behandling vid särskilda behandlingskonferenser inom de multidisciplinära rörelseteamen vid universitetssjukhusen. Det är viktigt att remittera patienten i tid innan alltför stora inskränkningar i arbete, sociala funktioner och familjesituation har uppstått.

Neurokirurgi

Högfrekvent elektrostimulering i hjärnan (DBS) innebär en unik behandlingsmodalitet skild från medicinering. DBS är justerbar i relation till individuell symtomatologi och symtomutveckling. Permanenta elektroder implanteras i någon av basalgangliekärnorna subthalamicus eller globus pallidus eller i ventrala intermediära (VIM)‍-‍kärnan i thalamus. En programmerbar impulsgivare (pacemaker) styr det elektriska fältets konfiguration i respektive målpunkt. DBS ger i huvudsak en depolarisationsblockad. 

Indikationer och kontraindikationer för DBS 

Neurokirurgisk behandling vid Parkinsons sjukdom kan vara indicerad vid svårbehandlade motoriska fluktuationer, med behov av frekventa och höga läkemedelsdoser, samt vid terapiresistent tremor. Preoperativ utredning och val av optimal målpunkt är viktiga steg för att behandlingen ska vara effektiv. Kognitiv svikt är den vanligaste kontraindikationen, och för vissa målpunkter utgör måttlig till svår talrubbning, uttalade autonoma symtom eller psykossymtom ytterligare kontraindikationer. 

Biverkningar 

Komplikationsrisken vid DBS‍-‍kirurgi är låg: symtomgivande blödning <1 % och infektion <3 %. Behandlingsrelaterade biverkningar av olika typer förekommer. Direkta stimuleringseffekter som parestesier, fokal dystoni, muskelsvaghet och dysartri och dysfagi, karakteriseras av att de försvinner om DBS stängs av och återkommer vid reaktivering. Med optimerad programmering kan man vanligen eliminera sådana symtom.

Andra behandlingsrelaterade biverkningar är de som härrör från medicinreduktionen. Generellt är biverkningsrisken störst vid DBS i den subthalamiska kärnan och hos äldre patienter. Kognitiv funktionsnedsättning riskerar att bli sämre genom operation och DBS‍-‍behandling i subthalamicuskärnan och utgör därför en kontraindikation. Postoperativt får patienten en kombinationsbehandling där medicineringen balanseras mot elektrostimuleringen. Båda behandlingarna påverkar varandra.

Pump­behandling

Indikationen för läkemedelsbehandling via pump är svårkontrollerade motoriska fluktuationer med dyskinesier och djupa off‍-‍perioder, som man inte på ett tillfredsställande sätt kan kontrollera genom optimerad tablettbehandling. Behandlingen kan jämna ut sådana svåra fluktuationer. Bärbara pumpar tillför läkemedel långsamt och kontinuerligt under dagen eller dygnet runt. Lösliga beredningar av levodopa, med eller utan COMT‍-‍hämmaren entakapon, finns för pumpstyrd tillförsel genom en sond via bukväggen ner till tunntarmen. Man ger som regel inledningsvis (under utprovning) behandlingen via nasogastrisk sond. 

Behandling med dopaminagonist (apomorfin) och en form av levodopa (foslevodopa) finns också för subkutan infusion. Det föreligger motstridiga uppgifter huruvida apomorfin har liknande biverkningar som perorala eller transdermala dopaminagonister. Båda behandlingarna kan orsaka lokala hudreaktioner med relativ frekvent bildning av knutor, och särskilt för foslevodopabehandling, även antibiotikakrävande hudinfektioner. I övrigt kan pumpbehandling ge samma biverkningar som när motsvarande läkemedel ges peroralt.

Kognitiv funktionsnedsättning utgör inte en lika stark kontraindikation för pumpbehandling som för DBS i subthalamicuskärnan. Pumpbehandlingar ställer dock höga krav på patienten eller närstående att dagligen kunna hantera läkemedel och utrustning, och på vårdgivaren avseende god tillgänglighet vid akuta komplikationer.

Subkutan injektion för oförutsägbara, svåra off‍-‍perioder

Dopaminagonisten apomorfin kan också ges som subkutana injektioner med penna för tillfällig vid behovsmedicinering framför allt vid svåra och oförutsägbara motoriska off‍-‍perioder när peroral behandling inte ger fullgod kontroll. Effekten av en injektion kommer inom 5‍–‍10 minuter.