Behandling

Levodopa är en naturlig aminosyra och dopaminprekursor, som passerar blodhjärnbarriären och omvandlas till dopamin. Vid levodopabehandling i tidiga sjukdomsfaser bildar, lagrar och frisätter de kvarvarande dopaminproducerande nervcellerna extra dopamin. I senare stadier kan troligen omvandlingen av levodopa till dopamin ske även i exempelvis serotoninproducerande celler eller i gliaceller. Lagringsförmågan blir dock då sannolikt begränsad och frisättningen sämre reglerad. Halveringstiden för levodopa i plasma är cirka nittio minuter. Effekten av en enskild levodopados avtar vid mer framskriden sjukdom och marginalen till biverkningar minskar. Levodopa kan ge biverkningar framför allt i form av illamående, lös avföring och ortostatisk hypotension. 

Levodopaläkemedel är alltid kombinerade med perifera hämmare av dekarboxylas (benserazid eller karbidopa), vilka inte passerar blod-hjärnbarriären. Härigenom minskar den perifera omvandlingen av levodopa. En större mängd levodopa blir tillgänglig för omvandling till dopamin i hjärnan, och oönskade effekter utanför hjärnan minimeras.

Läkemedel, beredningar

• Levodopa/benserazid, tablett (100 mg levodopa) eller löslig tablett (50 eller 100 mg levodopa) eller depottablett (100 mg levodopa).

• Levodopa/karbidopa, tablett (50 eller 100 mg levodopa) eller depottablett (100 eller 200 mg levodopa).

• Levodopa/‌karbidopa/‌entakapon (COMT‍-‍hämmare), tablett (50, 75, 100, 125, 150, 175 eller 200 mg levodopa).

Läkemedel för avancerad behandling

• Intestinal gel (levodopa/‌karbidopa) för intrajejunal pump (finns även med tillägg av entakapon).

• Lösning för subkutan infusion via pump (foslevodopa/‌foskarbidopa).

• Mikrotabletter (levodopa/‌karbidopa, med 5 mg levodopa) för dosautomat.

Allmänna råd och kommentarer

• Vanliga tabletter är mest lämpliga dagtid. Depottabletter ger längre effekt nattetid. Man kan använda lösliga tabletter för snabbt insättande effekt, ofta vid behov, men man bör som regel inte använda dessa som initial eller stående medicinering.

• Man påbörjar vanligen behandlingen med 50 mg på morgonen, och höjer sedan långsamt under cirka tre veckor till lägsta effektiva dos. I tidiga sjukdomsstadier ligger denna dos oftast på mellan 300 och 400 mg/dag uppdelad på 3‍–‍4 dostillfällen. I senare sjukdomsstadier kan patienter behöva 500 till 1 000 mg (eller i vissa fall ännu mer) levodopa/dag.

• Yngre patienter är särskilt känsliga för utveckling av dyskinesier. Därför bör man undvika högre enskilda doser av levodopa i denna patientkategori.

• Vid gastrointestinala besvär med ena sortens levodopatablett, kan det löna sig att byta till ett annat läkemedel med annan dekarboxylashämmare. 

• Andra aminosyror i kosten kan påverka upptaget av levodopa, med sämre upptag och minskad effekt kring proteinrika måltider. Det har störst betydelse vid mer avancerad sjukdom. Många patienter, även äldre, tolererar dock intag av levodopa tillsammans med måltider väl och utan effektminskning.

COMT är en förkortning för enzymet katekol-O‍-‍metyltransferas, som bryter ner dopamin i kroppen. COMT‍-‍hämmarna har ingen egen effekt utan verkar genom att bromsa metabolismen av levodopa och dopamin. Effekten av varje levodopados blir cirka trettio procent högre, och halveringstiden förlängs med en halvtimme. Läkare använder COMT‍-‍hämmare framför allt vid begynnande symtomfluktuationer.

Gastrointestinala biverkningar är vanliga, och kan omöjliggöra fortsatt behandling. Andra biverkningar är trötthet, hallucinationer och ortostatisk hypotension. Tolkapon är ett andrahandsmedel med begränsad användning, på grund av risk för leverskada och behov av regelbunden provtagning. Opikapon har lång duration och doseras en gång per dygn. Det kan ofta användas av patienter som utvecklat diarré av andra COMT‍-‍hämmare. Opikapon är godkänt men ingår inte i subventionssystemet.

Läkemedel, beredningar

• Entakapon i kombinationstablett med levodopa/‌karbidopa, se avsnitt Levodopa.

• Entakapon, tablett (200 mg).

• Tolkapon, tablett (100 mg).

• Opikapon, kapsel (50 mg).

Allmänna råd och kommentarer

• Tabletten som innehåller både levodopa och entakapon i kombination kan innebära en förenkling med färre antal tabletter.

• Vid insättning av COMT‍-‍hämmare, eller övergång från levodopa till kombinationsläkemedel, stiger således koncentrationen av levodopa, vilket också kan leda till ökade levodoparelaterade biverkningar. Man kan därför behöva sänka den totala dosen av levodopa. Alternativt kan man öka intervallen mellan levodopadoserna.

• Man sätter med fördel in COMT‍-‍hämmare stegvis, för att minska risken för biverkningar.

• Maximal dos av entakapon är 200 mg per tillfälle. Maxdos per dygn är 2 000 mg. 

• Entakapon färgar urin och svett orange/gult.

MAO-B är en förkortning för monoaminoxidas‍-‍B, ett enzym som bryter ner dopamin i hjärnan. MAO‍-‍B‍-‍hämmarna bromsar nedbrytningen av dopamin. Därigenom har de en viss egen symtomlindrande effekt. Effekten av rasagilin är jämförbar med den hos COMT‍-‍hämmarna. Rasagilin är subventionerat som tillägg till levodopa vid begynnande symtomfluktuationer. Man kan ibland även använda MAO‍-‍B‍-‍hämmarna som förstahandsläkemedel i tidig fas hos patienter med lindriga symtom. De vanligaste biverkningarna illamående och yrsel är kopplade till den dopaminhöjande effekten.

Rasagilin är förstahandsläkemedel. Selegilin kommer numera sällan till användning, då dess nedbrytningsprodukter (1‍-‍metamfetamin och 1‍-‍amfetamin) kan ge upphov till blodtrycksfall, sömnproblem och psykiska biverkningar. Man tror att safinamid i högre dosering även kan påverka glutamatfrisättning.

Läkemedel, beredningar

• Rasagilin, tablett (1 mg).

• Selegilin, tablett (5 mg).

• Safinamid, tablett (50, 100 mg).

Allmänna råd och kommentarer

• En additiv effekt kan erhållas vid tillägg till redan insatt COMT‍-‍behandling.

• Effekten av rasagilin kommer gradvis under en till två veckor efter insättandet. Effekten avtar successivt under flera veckor efter utsättandet.

• En ovanlig biverkning vid samtidig användning av serotonergt verkande läkemedel är serotonergt syndrom. Detta gäller särskilt för selegilin.

Dopaminagonister stimulerar dopaminreceptorer direkt, med effekt i monoterapi. Ofta kombinerar man dopaminagonister med levodopa. En fördel är deras långa halveringstider (pramipexol, 8‍–‍12 timmar; ropinirol, 6 timmar). De stimulerar inte dopaminreceptorerna på samma ”naturliga” sätt som dopamin. Antiparkinsoneffekten är lägre än för levodopa. De vanligaste biverkningarna är:

• illamående
• ortostatisk hypotension
• yrsel
• perifera ödem. 

Man bör också särskilt informera om riskerna för utveckling av dagtrötthet med plötslig insomning, psykotiska symtom och impulskontrollstörningar, såsom spelberoende, hypersexualitet och överdriven köplust. Rotigotinplåster är subventionerat om patienten behöver dopaminagonist men inte kan ta tabletter. Tidigare generationer av dopaminagonister med så kallad ergotstruktur, såsom bromokriptin och kabergolin, kan orsaka fibrotiska vävnadsförändringar. Därför används sådana läkemedel endast i särskilda fall.

Läkemedel, beredningar

• Pramipexol, tablett (0,18, 0,35, 0,7 mg), depottablett (0,26, 0,52, 1,05, 2,1 mg).

• Ropinirol, tablett (0,25, 0,5, 1, 2, 5 mg), depottablett (2, 4, 8 mg).

• Rotigotin, depotplåster (2, 4, 6, 8 mg).

Läkemedel för avancerad behandling

• Apomorfin, lösning (5 mg/ml) för subkutan infusion med pump; finns även för subkutan injektion med penna.

Allmänna råd och kommentarer

• I de flesta fall använder man numera depotberedningarna, med längre effekt och förenklat tablettintag (en gång per dygn).

• Insättning bör ske långsamt, med försiktighet hos äldre.

• Dopaminagonister kan ibland förbättra depressiva symtom.

• Utsättning bör ske gradvis, då det annars finns risk för en slags abstinens.

• Domperidon, som har en perifer dopaminblockerande effekt, kan vara effektivt mot perifera biverkningar av framför allt apomorfin, och kan ges, vanligen under kortare tid, i början av behandlingen. Domperidon kan öka risken för hjärtrytmrubbningar.

Amantadin är ett läkemedel som man menar verkar framför allt genom antagonism på den glutaminerga NMDA‍-‍receptorn, med särskild effekt i subtalamikuskärnan. Man använder läkemedlet huvudsakligen för att reducera dyskinesier. Dessutom har amantadin mild till måttlig antiparkinsoneffekt, samt en antikolinerg verkan. Doseringen varierar mellan 100 och 300 mg/dag. Vanliga biverkningar är hypotension, konfusion och psykos hos äldre, samt bensvullnad och livedo reticularis (blå-röd missfärgning av huden med nätformigt mönster, oftast i benen).

Läkemedel, beredningar

• Amantadin, kapsel (100 mg).

Allmänna råd och kommentarer

• Memantin är en annan NMDA-receptorantagonist som är registrerad för demens av Alzheimertyp. Studier talar för gynnsam effekt även på demenssymtom vid Parkinsons sjukdom och demens med Lewy‍-‍bodies.

• Som licensläkemedel kan läkare förskriva Amantadin även i styrkan 50 mg via licens, om patienten inte tål 100 mg‍-‍tabletter.

• Amantadin kan ge sömnsvårigheter, varför det är bäst att undvika amantadin på kvällen eller till natten.

Antikolinergika

Antikolinergika tillhör de äldsta parkinsonmedicinerna och det saknas moderna kontrollerade studier. Läkemedelsgruppen kan vara effektiv mot tremordominant Parkinsons sjukdom och vid svåra dystona tillstånd där annan terapi inte räcker till. På grund av risken för perifera och centrala biverkningar, inte minst hos äldre, bör dessa läkemedel användas med försiktighet. Långtidsuppföljningar av patienter som behandlats med antikolinergika talar för ökad risk för kognitiv svikt eller demens, vilket gör att behandlingar bör ske under begränsad tid. 

Läkemedel mot icke-motoriska symtom

De dopaminerga läkemedlen har effekt även mot vissa av de icke-motoriska symtomen. Samtidigt finns det ofta andra bakomliggande mekanismer vid till exempel dysautonomier, depressioner och kognitiva problem. För mer information om lämpliga läkemedel, se sidan Behandling av icke-motoriska symtom.