Bakgrund

Parkinsons sjukdom är ett kliniskt-patologiskt syndrom 

(1)

. Sjukdomen uppkommer till följd av framskridande neurodegeneration, där förlusten av dopaminproducerande celler i substantia nigra, i de basala ganglierna i hjärnan, är ett centralt inslag. De mest framträdande motoriska symtomen är:

• bradykinesi (förlångsammade rörelser, avtagande amplitud och/eller frekvens vid upprepade rörelser) och hypokinesi (rörelsefattigdom)
• muskulär rigiditet (stelhet)
• tremor (skakningar) i vila.

Man uppskattar att cirka 20 000 personer har Parkinsons sjukdom i Sverige, och att cirka 2 000 nya fall tillkommer årligen. Symtomen är inledningsvis nästan alltid koncentrerade till den ena kroppshalvan. Efter en tid uppstår bilaterala symtom, och senare drabbas även rörelserna av muskulatur i mittlinjen (axialt), vilket leder till problem med balans och kroppshållning. Symtombilden varierar mycket mellan olika patienter. Tremor ses hos 75 % av patienterna. Andra patienter utvecklar framför allt hypokinesi och rigiditet, och tremor kan saknas helt 

(2)

.

Parkinsonism – en bredare term

Många olika former av påverkan på dopaminsystemet i de basala ganglierna kan ge upphov till brady-/‌hypokinesi, rigiditet och ofta även tremor. Denna kombination av symtom kallas med ett samlingsnamn för parkinsonism, det vill säga något som liknar Parkinsons sjukdom. Parkinsonism är således en bredare term och kan uppstå vid ett flertal andra sjukdomar än Parkinsons sjukdom, eller utvecklas sekundärt vid till exempel läkemedelsbehandling 

(3)

.

Parkinsons sjukdom (G 20.9)

Parkinsons sjukdom är ett kliniskt-patologiskt syndrom.

Sekundär parkinsonism (G 21)

Sekundär parkinsonism är en benämning på tillstånd med parkinsonism och med känd bakomliggande mekanism. Sekundär parkinsonism uppvisar inte den typiska sjukdomsbilden eller det typiska förloppet som vid Parkinsons sjukdom.

Typexempel är:

• neuroleptikaframkallad parkinsonism (G 21.1)

• vaskulär parkinsonism (G 21.8).

Atypisk parkinsonism

Atypisk parkinsonism (tidigare benämning Parkinson plus) är ett samlingsbegrepp för distinkta sjukdomar med parkinsonism och ytterligare neurologiska symtom som:

• demens med Lewy-inklusionskroppar (DLB) (G 31.8)

• progressiv supranukleär pares (PSP) (G 23.1)

• multipel systematrofi – parkinsonistisk form (MSA‍-‍P) (tidigare beteckning striatonigral degeneration, G 23.2)

• det ovanliga tillståndet kortikobasal degeneration (CBD) (G 23.8).

De sekundära och atypiska formerna utgör kvantitativt lika många eller fler än de genuina fallen av Parkinsons sjukdom. Vanligast är vaskulär parkinsonism. Blandformer av vaskulär parkinsonism och Parkinsons sjukdom förekommer.

Andra komplexa neurologiska sjukdomar där parkinsonism ingår som ett av flera delsymtom

Parkinsonism förekommer vid ett stort antal sällsynta neurologiska sjukdomar, i kombination med andra neurologiska eller icke-neurologiska sjukdomstecken. Exempel är:

• dystoni-parkinsonism syndrom, vilket även innefattar Parkinsons sjukdom med mycket tidig debut

• parkinsonism med ataxi (exempelvis kan patienter med ataxisjukdomarna spinocerebellär ataxi typ 2 eller 3 [SCA2 eller SCA3; ICD10 G 11.1 eller 11.2] ha framträdande parkinsonism)

• många andra neurogenetiska syndrom

• neurometabola sjukdomar, till exempel Wilsons sjukdom.

Allt fler sådana sjukdomar beskrivs och diagnosticeras i och med att genetiska undersökningsmetoder används i ökad omfattning. Hos vissa av dessa sjukdomar kan parkinsonism vara det första eller i början det dominerande symtomet.

Parkinsons sjukdom uppträder oftast sporadiskt

Parkinsons sjukdom är i de flesta fall idiopatisk (utan känd orsak) och uppträder sporadiskt (ingen annan i patientens familj eller närmaste släkt har Parkinsons sjukdom) 

(4)

. Samtidigt har man identifierat ett stort antal bakomliggande genetiska förändringar, som kan påverka risken att insjukna.

Man menar att sjukdomen hos de allra flesta patienter utan tydlig ärftlighet sannolikt uppstår mot bakgrund av såväl predisponerande som skyddande faktorer. Dessa faktorer kan vara av genetisk natur eller kopplade till omgivningen.

En mindre andel patienter (10‍–‍20 %) har en eller ett fåtal nära släktingar med Parkinsons sjukdom. Exakta orsaken till sådan anhopning av sjukdomsfall i en familj förblir oftast okänd, men man misstänker ett samspel av flera genetiska faktorer.

Genetiska sjukdomsformer med recessiv eller dominant nedärvning (där sjukdomen orsakas av förändringar i en enda gen) finns men är ovanliga och förklarar i Sverige högst 5 %, troligen mindre än 2 %, av alla sjukdomsfall 

(5)

.

Cellförlust, alfa-synuklein, Lewy-kroppar

Celldöd och glios ses i de engagerade regionerna i nervsystemet parallellt med en ansamling av så kallade Lewy‍-‍kroppar. Dessa innehåller framför allt aggregat av alfa‍-‍synuklein, som är ett vanligt förekommande protein i det centrala nervsystemet, men även perifert i vissa nervfibrer. Man menar att cellulära patofysiologiska mekanismer innefattar neuroinflammation, mitokondriell och lysosomal/‌endosomal dysfunktion, samt aggregationen av proteinet alfa‍-‍synuklein, med en varierande cellulär känslighet 

(4)

.

Motoriska och icke-motoriska symtom

Flera andra regioner i hjärnstammen och i övriga delar av hjärnan engageras, utöver dopaminsystemet. Man ser patologiska förändringar såväl tidigt som sent också i det perifera autonoma nervsystemet, med till exempel minskad noradrenerg innervation av hjärtat och förlust av nervceller i mag-tarmkanalen 

(6)

.

Sjukdomsutvecklingen varierar mycket mellan olika patienter. I flera fall verkar sjukdomen tidigt engagera luktbulberna och nedre delar av hjärnstammen, med en gradvis spridning till andra regioner 

(4)

.

Den progressiva neurodegenerationen korrelerar väl med att man kliniskt ser olika sjukdomsfaser. En flerårig prodromal fas, med icke-motoriska symtom, såsom nedsättning av luktsinnet, specifika sömnstörningar och nedstämdhet, kan föregå debuten av tydliga motoriska symtom.

De motoriska symtomen uppträder först när cellförlusten i substantia nigra har blivit så omfattande att dopaminhalten i de basala ganglierna är sänkt med över 50 %.

De icke-motoriska symtomen kan vara kopplade till nervcellsundergång och minskad dopaminproduktion, men även till sänkningar av halterna av till exempel acetylkolin, serotonin och noradrenalin. I sjukdomen ingår en allmän neurodegeneration som kan komma att drabba allt större områden av hjärnan, och som kan finnas i kombination med det naturliga åldrandet eller andra sjukdomar i hjärnan eller dess blodförsörjning. Problem som av dessa anledningar ofta uppstår är:

• nedsatt vakenhet och inpräglingsförmåga
• oro
• nedstämdhet
• sömnrytmrubbningar
• kognitiv svikt.

Degenerationen av det perifera autonoma nervsystemet visar sig till exempel som:

• störd blodtrycksreglering med utveckling av ortostatisk hypotension
• påverkad mag-tarmfunktion
• miktionsrubbningar
• rubbad värmereglering.

Tilltagande dopaminbrist och påverkan på de basala ganglierna

De basala ganglierna är djupt liggande strukturer, som, utöver substantia nigra med de dopaminproducerande nervcellerna, omfattar striatum (caudatus och putamen), globus pallidus och nucleus subthalamicus. Genom de basala ganglierna går loopar av nervkretsar, med ursprung från motorcortex, som framför allt via thalamus återkopplar till cortex. Förutom de dopaminerga cellerna ingår bland annat nervceller som innehåller gammaamino­smörsyra (GABA), acetylkolin och glutamat.

De basala ganglierna mottager således omfattande kortikala projektioner och aktiverar och styr sedan utförandet av relevanta motoriska program. De dopaminerga cellerna fungerar som ett kontrollsystem, över flödet genom looparna. Vid minskad dopaminerg innervation uppstår en förlångsammad och senare även blockerad impulstrafik genom loopsystemen. De basala ganglierna liknas ibland vid en servomotor, som faciliterar utförandet av viljemässiga rörelser och undertrycker muskelspänning som skulle motverka den viljemässiga rörelsen.