Utredning
Man diagnostiserar de funktionella tarmsjukdomarna genom Rome IV kriterierna. Om diagnoskriterierna är uppfyllda och patienten inte uppvisar några alarmsymtom kan utredningen ofta begränsas till några få prover. Den utredning som görs baseras alltid på den individuella patientens anamnes och eventuella statusfynd.
Då det inte finns några påvisbara strukturella förändringar att basera diagnosen på inom gruppen funktionella tarmsjukdomar baserar man diagnosen på Rome IV kriterierna. Vid sidan av de specifika tarmsymtomen i Rome IV kriterierna är även kroniciteten och i tiden frekvent återkommande symtom avgörande för att kunna ställa diagnos.
Alarmsymtom
Patienter som uppfyller Rome-kriterier för funktionell tarmsjukdom och som uppvisar något av följande symtom eller fynd bör bli föremål för en mer grundlig utredning:
-
Anamnes/tecken på gastrointestinalblödning: anemi, hematochezi, positivt F-Hb (Melena och hematemes väcker misstanke om blödning från övre delen av mag-tarmkanalen).
-
Symtomdebut efter 45–50 års ålder.
-
Viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag; värdera möjligheten av ett minskat matintag som självbehandling av IBS-symtom i dessa sammanhang.
-
Hereditet för gastrointestinal cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom.
Utredning av misstänkt funktionell tarmsjukdom av olika typer
Om patienten inte har några alarmsymtom (se Alarmsymptom - Faktaruta 2) kan man ofta ställa diagnos med en mycket begränsad utredning. Information baserad på anamnes och fynd i status avgör vilken grad av kompletterande utredning som är aktuell i det enskilda fallet (se faktarutorna 3, 4, 5 och 6 med förslag på utredningsgång). Opiatbruk är särskilt viktigt att efterfråga då substansgruppen har en kraftig effekt på hela mag-tarmkanalen.
Nedan följer förslag på utredning av misstänkt funktionell tarmsjukdom av olika typer.
Genomför en initial konsultation där följande ingår:
-
Symtombaserad diagnostik (Rome IV)
-
Status
- Labtester:
- CRP
- Blodstatus
- Transglutaminas AK
- Vid D-IBS och patient yngre än 50 år: F-calprotectin.
Om den initiala konsultationen visar:
Patienten har IBS och eventuell samsjuklighet.
Genomför en individualiserad utredning/bedömning baserad på patientens symtombild, exempel på detta är konsultation hos dietist, psykolog eller vidare riktad utredning. Utredningen syftar till att fånga upp andra tillstånd av betydelse för patientens symtom (till exempel tyroideastimulerande hormon (TSH) och Kalcium).
Genomför/remittera för koloskopi för att hitta eventuella undersökningsfynd som visar annan sjukdom och därmed utesluter IBS. Om undersökningen visar normalfynd kan man konstatera IBS, och i vissa fall, då behandling ändå ger kvarstående besvär kan patienten lida av IBS och samtidigt ha eventuell samsjuklighet. Exempel på diagnoser här kan vara gallsaltsdiarré och mikroskopisk kolit.
Genomför en kompletterande utredning utifrån klinisk misstanke för undersökningsfynd/behandlingsresultat som utesluter IBS. Om undersökningen visar normalfynd eller vid behandling med kvarstående besvär kan man konstatera IBS och eventuell samsjuklighet.
Genomför en initial konsultation där följande ingår:
-
Symtombaserad diagnostik
-
Rome IV
- Status inklusive per rektum/bäckenbottenbedömning
- När man genomför en rektalpalpation hos dessa patienter bör man fokusera på att utesluta anatomiska avvikelser men också be patienten knipa och krysta med fingret i ändtarmen. Om patientens status är normalt sker en relaxation i analsfinktern vid krystning och ett ökat tryck i rektum, respektive en tydlig knipning när man ber patienten knipa, eller hosta. Om undersökningen visar avvikande fynd kan vidare anorektal undersökning övervägas.
Om den initiala konsultationen visar:
Patienten har funktionell förstoppning och eventuell samsjuklighet.
Genomför ett riktat prov/undersökning och en läkemedelsgenomgång för att bekräfta eller utesluta eventuell samsjuklighet.
Gör eventuellt en mag- tarmfysiologisk undersökning (anorektal manometri och oroanal transittidsmätning) för att bekräfta/utesluta eventuell samsjuklighet såsom exempelvis långsam kolontransit och dyssynergisk avföringsrubbning.
Gör/remittera en koloskopi för undersökningsfynd/behandlingsresultat som kan visa andra orsaker till förstoppning. Om undersökningen visar normalfynd eller vid behandling med kvarstående besvär kan man konstatera funktionell förstoppning och eventuell samsjuklighet.
Genomför en initial konsultation där följande ingår:
-
Symtombaserad diagnostik
-
Rome IV
-
Status
-
Blodprover: CRP och blodstatus
-
Antikroppar; man bör överväga transglutaminas för celiaki hos alla patienter med misstanke om funktionell diarré. Då bör transglutaminasantikroppar tas (förutsätter regelbundet intag av gluten och att patienten inte lider av Ig-A-brist).
-
Om patienten har IBS-D och patienten är yngre än 50 år: F-calprotectin
-
Låg tröskel för koloskopi med biopsi
-
Man bör också överväga gallaltsdiarré i utredningen. Beroende på tillgänglighet så finns olika diagnostiska metoder att tillgå, Det mest tillförlitliga testet är 75SeHCAT-testet som en icke-invasiv isotopmetod. Ett alternativ är ett blodprov, S-7-OH-Kolestenon som har något lägre sensitivitet. Om ingen diagnostisk möjlighet finns alls kan man i sista hand överväga att behandla på misstanke med gallsyrebindare, hur väl denna metod fungerar är dock dåligt studerat
(9).
Om den initiala konsultationen visar:
Patienten har funktionell diarré och eventuell samsjuklighet.
Genomför en individualiserad utredning/bedömning baserad på patientens symtombild, exempel på detta är konsultation hos dietist, psykolog eller vidare riktad utredning. Utredningensyftar till att fånga upp andra tillstånd av betydelse för patientens symtom (till exempel tyroideasjukdom, eller rubbning i Kalcium metabolismen)”.
Genomför/remittera för koloskopi för att hitta eventuella undersökningsfynd som visar annan sjukdom som förklarar klinisk eller laboratoriemässig avvikelse. Om undersökningen visar normalfynd kan man konstatera funktionell diarré, och i vissa fall, då behandling ändå ger kvarstående besvär kan patienten lida av funktionell diarré och samtidigt ha eventuell samsjuklighet. Exempel på diagnos här kan vara en välbehandlad celiaki.
Genomför en kompletterande utredning utifrån klinisk misstanke för undersökningsfynd/behandlingsresultat som utesluter funktionell diarré. Om undersökningen visar normalfynd eller vid behandling med kvarstående besvär kan funktionell diarré och eventuell samsjuklighet konstateras.
Genomför en initial konsultation där följande ingår:
- Symtombaserad diagnostik
- Rome IV
- Status
Om den initiala konsultationen visar:
Patienten har funktionell uppblåsthet och eventuell samsjuklighet.
Genomför en individualiserad utredning/bedömning baserad på patientens symtombild. Exempel på detta är konsultation hos dietist, psykolog eller vidare riktad utredning. Utredningen syftar till att fånga upp andra tillstånd av betydelse för patientens symtom (till exempel TSH och Kalcium)”
Gör en kompletterande utredning utifrån klinisk misstanke för undersökningsfynd/behandlingsresultat som bekräftar annan förklaring till symptomen. Om undersökningen visar normalfynd eller vid behandling med kvarstående besvär kan funktionell uppblåsthet och eventuell samsjuklighet konstateras.
I de fall där larmsymptom finns eller annan klinisk misstanke föreligger så kan man överväga en datortomografi av buken med kontrastförstärkning. Den typen av undersökning används bland annat för påvisa ascites och dilaterade tarmsegment.