Behandling
Behandlingen av funktionella tarmsjukdomar är symtomlindrande och baseras på en trygg konsultation där man förmedlar diagnosen tydligt och adresserar eventuell oro för annan ”farlig” sjukdom. Man baserar behandlingen på livsstilsförändringar, medicinsk behandling, kostbehandling och psykologisk behandling. Det är viktigt att patientens önskemål vägs in i valet av behandling.
Allmänt omhändertagande
Omhändertagandet av dessa patienter baseras på en väl genomförd konsultation där patientens agenda, föreställningar och farhågor gällande symtom samt förväntningar på besöket adresseras
(10).
Det kan vara svårt för patienten att förstå och acceptera en diagnos ställd utifrån symtomkriterier där det saknas objektiva fynd att basera diagnosen på. Detta kan leda till oro för att läkaren förbiser annan ”allvarlig sjukdom”. Basen för all fortsatt behandling är således att patienten har förstått och accepterat sin diagnos.
Då vi idag inte kan bota funktionell tarmsjukdom går all behandling ut på att lindra symtom baserat på patientens symtom och önskemål. Ibland, när symtomen i sig är hanterbara för patienten, kan en tydlig diagnos och lugnande besked kring frånvaro av ”allvarlig sjukdom” räcka som insats. Det är viktigt att bekräfta patientens symptom och att inte förringa symptomens intensitet samtidigt som man informerar att sjukdomen inte är farlig.
Behandlande läkare kan vid mottagningsbesöket ge följande enkla livsstilsråd, som ibland kan göra god nytta för patienten.
Råd om fysisk aktivitet
Ökad fysisk aktivitet har sannolikt en positiv inverkan på symtomgrad. Rent praktiskt kan man rekommendera en timmes fysisk aktivitet tre gånger per vecka utifrån patientens preferenser
(11).
Råd om matintag
Ge råd om matintag, det vill säga hur patienten bör äta. Att äta ofta, långsammare och mindre portioner vid huvudmålen kan ge positiv inverkan på symtomgrad. Detta gäller särskilt patienter som har ett oregelbundet matintag och äter snabbt, se kostråd nedan
(12).
Råd om stress
Minska på stress i livet. Stress har ofta en negativ inverkan på symtomgraden hos dessa patienter. Att finna vägar att minska stressen i vardagen kan således minska symtomgraden.
En mer grundlig patientutbildning, så kallad IBS-skola, har i flera studier visat sig kunna öka patientens kunskap om sin sjukdom och dessutom resultera i minskade symtom. IBS-skolan innehåller utbildningselement gällande sjukdomen i sig, tillgängliga behandlingsalternativ och stresshantering
(13).
IBS-skola kan både ges i gruppformat och via internet. Utveckling sker nu mot en helt automatiserad internetförmedlad IBS-skola där tanken är att man på ett enkelt sätt ska kunna erbjuda denna grundläggande intervention till alla patienter med IBS i Sverige. Patientutbildning för övriga funktionella tarmsjukdomar finns inte idag
(13).
Att justera kostens innehåll kan ge behandlingsvinster för patienten avseende minskade symtom. Kostråden kan delas in i två grupper:
- allmänna kostråd
- specifik kostbehandling.
Dietist eller annan insatt vårdpersonal kan ge patienten allmänna kostråd. Det ska alltid vara en dietist som ger och följer upp en specifik kostbehandling.
Allmänna kostråd
Allmänna kostråd följer den brittiska behandlingsrekommendationen enligt de så kallade National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines
(12). Här förordas:
- mindre portionsstorlek
- något mer frekvent matintag
- lugn måltidsmiljö
- långsamt intagen måltid
- att maten tuggas väl.
Patienten kan skala och dela sådan mat som lämpar sig för det i mindre delar. Koka maten hellre än steka den. Patienten bör även reducera viss typ av kost såsom
(12):
- fettrik mat
- kryddstark mat
- lök
- kaffe
- alkohol
- kolsyrade drycker
- konstgjorda sötningsmedel.
Fibrer och probiotika
Effekten av fibrer är bäst studerat vid IBS och funktionell förstoppning. Ett fibertillskott förkortar transittiden och ökar avföringsvolymen, vilket ofta är tillräcklig behandling vid ren förstoppningsproblematik:
-
Om patienten har buksmärta med IBS med förstoppning har man inte kunnat påvisa positiva effekter av fibertillskott utan snarare en försämring av buksmärtan.
-
Om patienten har förstoppning som är kopplad till IBS är lösliga fibrer, till exempel psyllium och ispaghulaskal, att föredra framför olösliga fibrer såsom korn och vetekli, som har större tendens att förstärka knip och gaser.
-
Om patienten har diarré kan man snarast prova en fiberrestriktion, eller åtminstone att de olösliga fibrerna kan minskas i kosten.
NICE guidelines förordar även att patienten provar att få i sig probiotika under en period. Probiotika finns studerat i flera olika varianter men är svåra att jämföra då studierna är genomförda på olika vis
(12) (14).
Specifik kostbehandling
Om patienten har IBS är den mest studerade och vanligaste specifika kostbehandlingen den så kallade låg-FODMAP-dieten (Fermentable, Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols, på svenska Fermenterbara Oligo-, di- och monosackarider och Polyoler). Denna kostbehandling går ut på att reducera intaget av fermenterbara kolhydrater
(15). Efter en initial fas på 2–3 veckor elimineras alla fermenterbara kolhydrater i kosten. Därefter utvärderas eventuella symtomlindrande effekter.
Om patienten mår bättre ska man därefter genomföra en successiv återintroduktion av de olika FODMAP-grupperna. Återföring fortgår tills man når den nivå för intag av FODMAPs som patienten tolererar utan att få symtom. Det ideala fallet är en individualiserad kost där man inte undviker något i onödan.
Man bör alltid utföra denna intervention med stöd och uppföljning av dietist. Värt att nämna är att även vetestärkelse är en FODMAP, vilket kan medföra att en patient med IBS som äter glutenfritt (undviker vete) kan nå symtomlindring utan att denne har celiaki. Celiaki bör först utredas enligt gängse metodik innan man ger en strikt rekommendation.
I upprepade studier har man funnit att psykologisk behandling är en effektiv behandling vid IBS men det saknas behandlingsstudier av övriga funktionella tarmsjukdomar
(16).
De typer av psykologisk behandling som är mest studerade är tarminriktad hypnos och kognitiv beteendeterapi (KBT). Psykologisk behandling vid IBS har visat sig kunna ge såväl symtomminskning på kort och lång sikt som förbättrad livskvalitet och positiva hälsoekonomiska effekter.
Ett problem med dessa behandlingar har varit låg tillgänglighet på grund av få terapeuter och ett stort antal patienter.
Utvecklingen med införande av internetförmedlad KBT för IBS i Sverige har ökat tillgängligheten. Mer information om internetförmedlad KBT för IBS i Sverige finns på Region Stockholm.
Nyligen publicerade studier
(17)avseende hypnosbehandling via internet kommer sannolikt att medföra att man kan tillgängliggöra även denna typ av behandling på bredare front i framtiden.
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling vid funktionell tarmsjukdom syftar till att minska graden av symtom. Man riktar läkemedelsbehandlingen mot det/de symtom som är besvärligast för den enskilda patienten. Det är dock få läkemedel som har godkänd indikation funktionell tarmsjukdom men flera läkemedel som beskrivs nedan förskrivs ”off label” där det i mindre studier finns vetenskapligt stöd för effekt vid funktionell tarmsjukdom. Man bör se läkemedelsbehandling som ett komplement till grundlig information och livsstilsråd. Ett läkemedel i taget provas och utvärderas avseende effekt innan nytt läkemedel övervägs. Det är även viktigt att ge tydligt besked till patienten när det gäller förväntade effekter av läkemedlet och beskriva effekterna som symtomminskande.
Om patienten är nöjd med effekten av så kallade centrala nervmodulerande läkemedel bör patienten fortsätta med dessa läkemedel under minst 6 månader och gärna 12 månader innan behandlingen trappas ut. Man kan ge långtidsbehandling vid recidivbenägna besvär
(18).
Många av de andra läkemedelsbehandlingarna kan användas under perioder då symtomen är mer besvärliga. Behandlingarna bör styras av patientens aktuella symtomgrad.
De olika aktuella läkemedelsbehandlingarna beskrivs utifrån symtom. Om patienten har flera samtidiga typer av symtom kan man behöva kombinera olika läkemedel.
Vissa läkemedel som prukaloprid och linaklotid som presenteras under rubriken förstoppning har på grund av perifera nervmodulerande egenskaper även viss effekt mot smärta (linaklotid) och uppblåsthet (linaklotid och prukaloprid)
(19) (20).
Opioider ska undvikas
Buksmärta vid funktionell tarmsjukdom ska man absolut inte behandla med opioider. Substansgruppen har en generellt negativ inverkan på mag-tarmfunktionen och kan dessutom leda till ett opioidberoende. Behandling med opioider vid funktionell tarmsjukdom kan i vissa fall leda till ett så kallat ”narcotic bowel syndrome” ledande till paradoxalt förvärrad buksmärta och eskalerande doser opioider
(21).
Detta är en grupp av läkemedel med relaxerande effekter på glatt muskelaktivitet. I meta-analyser är läkemedel i denna grupp effektiva att använda mot buksmärta vid IBS. Det finns idag endast licensförskrivna spasmolytiskt läkemedel där hyoscyamin (Egazil) är ett vanligt val. Det finns även ett pepparmyntsolja innehållande läkemedel registrerat i Sverige
(22) (23).
Spasmolytika lämpar sig bäst för vid behovsanvändning under perioder med mer besvärlig buksmärta.
Mer information från Läkemedelsverket om licensläkemedel och ansökan om licens.
Tricykliska antidepressiva (TCA)
Dessa läkemedel kan man använda för att lindra buksmärtan vid IBS även om inget av dessa läkemedel har IBS som godkänd indikation. Evidensen idag kan anges som måttlig, men den kliniska rekommendationen som stark
(24).
Dosering av TCA kan man vid smärtbehandling hålla betydligt lägre än den dosering som används vid depression. Om man ger TCA exempelvis i dosen 10-30 mg (upp till 50 mg kan provas) för amitriptylin är de vanligaste biverkningarna trötthet, muntorrhet och förstoppning. Allvarliga biverkningar är sällsynta.
TCA lämpar sig bäst som regelbunden proaktiv smärtbehandling hos patienter där buksmärtan är ett dagligt problem. De vanligaste använda läkemedlen i denna läkemedelsgrupp är amitriptylin och nortriptylin, där amitriptylin dominerar.
Dosen av amitriptylin ligger oftast i intervallet 25–50 mg till natten. Initial utvärdering av medicineringens effekt sker lämpligen efter 6–8 veckor. När man sätter in läkemedlet trappas det in med startdos 10 mg till natten och dosökning var 7–10:e dag upp till dos som ger nöjsam symtomlindring. Vid dålig nattsömn kan man med fördel behandla med amitryptilin då detta läkemedel har en sederande bieffekt. Om patienten upplever trötthet eller besvärande antikolinerga biverkningar kan nortriptylin vara ett alternativ, då substansen har något mindre uttalad benägenhet för den här typen av biverkningar.
TCA kan, på grund av dess antikolinerga effekter förvärra förstoppningen hos patienter med IBS-C och används med försiktighet i denna grupp. Om patienten har IBS-D kan istället den antikolinerga effekten vara av nytta genom att bidra till att minska diarré
(23).
Serotoninåterupptagshämmare (SSRI)
Även de moderna antidepressiva medlen har dokumentation som stödjer en lindring av IBS-besvär (även om inget av dessa har IBS som godkänd indikation) där SSRI-läkemedlen mer har en koppling till en övergripande upplevelse av symtomlindring. När man behandlar patienter med SSRI använder man samma doser som vid de rent psykiatriska indikationerna, vilket underlättas av den gynnsamma biverkningsprofilen. Om det finns ett uppenbart ångest- eller depressionsinslag ska man välja denna substansgrupp före TCA för en effektivare behandling
(25).
Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)
Man kan se SNRI som ett andrahandsalternativ till TCA hos patienter med samsjuklighet av ångest eller nedstämdhet, även om inte heller dessa läkemedel har IBS som godkänd indikation
(26).
Noradrenalin har en viktig roll i att modulera smärta/obehag på ryggmärgsnivå. Evidensen för användning av SNRI vid IBS är svag men data från närliggande diagnoser som domineras av smärta, till exempel fibromyalgi och ryggvärk, talar för användning även vid IBS. I dessa sammanhang kan duloxetin 30–90 mg/dag vara ett riktmärke alternativt venlafaxin där det anges att en svagare noradrenalinåterupptagshämningen kräver 225 mg/dag innan utvärdering sker
(25).
Loperamid är en effektiv behandling vid såväl IBS-D som vid funktionell diarré men saknar effekt vid buksmärta. Även för denna behandling saknas dock formell indikation för IBS-D.
Man ger läkemedlet vid dagliga symtom, helst profylaktiskt med en fast dosering på 1–3 tabletter (2–6 mg) på morgonen. Om patienten har mer intermittenta symtom kan det även användas som vid behovs medicinering. Ett observandum är att vissa patienter kan slå om till förstoppning redan vid en liten dos. Detta medför att dosen bör titreras med försiktigt
(27).
Gallsaltsdiarré är en möjlig mekanism till diarré både kopplat till IBS och funktionell diarré, eventuellt även hos IBS-patienter med växlande avföringsvanor
(28). Medlen är ofarliga, men deras tendens att binda andra läkemedel och därmed interferera med deras upptag behöver beaktas och annan läkemedelsbehandling ska inte intas vid samma tidpunkt som gallsaltsbindare, se respektive läkemedel för detaljer.
Effekten av gallsaltsbindare kommer inom loppet av några dagar, är dosberoende och varierar mycket mellan enskilda patienter. Ofta påbörjar man behandlingen med en låg dos, till exempel 4 gram kolestyramin dagligen, som därefter titreras upp med 4 gram var sjunde dag till eventuell diarrélindring. Dosering upp till minst 12 gram/dag bör provas. Biverkningar i form av illamående, gaser och allmänna dyspeptiska besvär förekommer. Vissa patienter upplever beredningen av kolestyramin som svår att inta. I dessa fall kan kolesevelam vara ett alternativ, även om det saknas formell indikation
(29).
Ondansetron har den formella indikationen kräkning och illamående men man kan överväga ondansetron vid svårbehandlad diarré kopplad till funktionell tarmsjukdom och där ingen av de två alternativen ovan lindrar patientens symtom. Dess 5-HT3-receptorantagonism förlänger transit-tiden genom mag-tarmkanalen vid en dosering som ofta kan hållas låg, 4–8 mg/dag. Den långa kliniska erfarenheten av ondansetron och de specifika studierna vid IBS med diarré bedöms som tillräckligt ur säkerhetssynpunkt
(30).
Dessa läkemedel har effekt på förstoppning genom att öka avföringens vätskeinnehåll och volym. De har få och inga allvarliga biverkningar och detta gör att de är förstahandsvalet vid behandling av förstoppning.
Användning av bulkmedel ökar gasinnehållet i tarmen genom fermentering av bakterier. Detta kan hos patienter med IBS-C ge upphov till förstärkt buksmärta och gaser som ibland begränsar användningen i denna patientgrupp men bulkmedel är basen för behandling vid funktionell förstoppning
(26).
Inom gruppen osmotiskt verkande laxermedel är makrogolerna de mest använda läkemedlen. Effekten medieras av att icke absorberbara kolhydrater utövar en osmotisk effekt i tarmlumen och gör avföringen lösare med ökat vätskeinnehåll. Makrogolerna ges i dosen 1–3 dospulver dagligen.
Tarmirriterande laxantia har god effekt mot förstoppning men hos patienter med IBS-C och ökad smärtkänslighet i tarmen kan man begränsa användningen genom förstärkning av buksmärtan.
Historiskt har det funnits en uppfattning om att behandling med tarmirriterande laxantia skulle kunna ge upphov till en ”slö tarm” med detta saknar vetenskaplig grund
(26).
Även oorganiskt magnesium (magnesiumhydroxid) i en liten daglig dos kan ha effekt på förstoppning.
Denna selektiva 5-HT4-receptoragonist är godkänd för långtidsbehandling av förstoppning och ger ökad tarmtömningsfrekvens och mjukare avföringskonsistens. Det finns även effekter på andra förstoppningsassocierade symtom, till exempel uppblåsthet. Prukaloprid doseras 2 mg en gång dagligen. Hos personer äldre än 65 år rekommenderas en startdos på 1 mg.
Ur biverkningssynpunkt är diarré vanligast, men det är också vanligt efter framför allt första dosen att patienten kan uppleva huvudvärk som oftast är övergående. Om detta läkemedel provas ska man alltid utvärdera effekten efter 4 veckors behandling och endast fortgå om tydlig symtomlindrande effekt uppnåtts
(20).
Linaklotid utövar sin effekt genom lokal stimulering av guanylat C-cyklas receptorn på tarmepitelet vilket ger en ökad sekretion från tarmslemhinnan. Effekten i form av lösare avföring och mer frekvent tarmtömning kommer oftast redan efter första doseringen. Linaklotid har även en lindrande effekt på buksmärta genom påverkan av det enterala nervsystemet, denna effekt kommer successivt under loppet av 1–2 månader.
Läkemedlet har godkänd behandlingsindikation vid IBS med förstoppning doserat 290 μg en gång dagligen och dess frånvaro av upptag från mag-tarmkanalen gör biverkningsprofilen gynnsam, diarré är vanligast. Effekten utvärderas efter 4 veckors behandling och fortgår endast om tydlig symtomlindrande effekt uppnåtts
(19).
Läkemedelsbehandling vid uppblåsthet och gaser
Effektiv farmakologisk behandling saknas. Enstaka patienter kan ha nytta av ytspänningsnedsättande läkemedelsbehandling med simetikon. Om patienten har uttalade besvär med uppblåsthet är ett försök med low-FODMAP behandling det bästa behandlingsalternativet.