Bakgrund

Funktionell mag-tarmsjukdom kan drabba alla delar av mag-tarmkanalen, från matstrupen till ändtarmen 

(1)

. De funktionella tarmsjukdomarna är vid sidan av funktionell dyspepsi de mest prevalenta tillstånden 

(2)

. I detta kapitel kommer de funktionella tarmsjukdomarna att beskrivas. Funktionell dyspepsi avhandlas i kapitlet Sjukdomar i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm.

Funktionell tarmsjukdom innefattar flera diagnoser 

(3)

 och inkluderar:

• irritabel tarm (IBS, irritable bowel syndrome)
• funktionell förstoppning
• funktionell diarré
• funktionell uppblåsthet.

Diagnoserna är inte alltid helt lätta att separera och från praktisk, klinisk synpunkt är stora delar av både utredning och behandling gemensamma.

De bakomliggande orsakerna till funktionell mag-tarmsjukdom är inte klarlagda och den största delen av forskningen gällande patogenes och patofysiologi har fokuserat på IBS. Störningar i kommunikationen mellan hjärna och tarm är sannolikt en central del i patogenesen. För att understryka detta har man introducerat ett nytt begrepp gällande funktionell mag-tarmsjukdom; Disorders of brain‍-‍gut interaction (DGBI) 

(4)

. Då det inte finns några objektiva utredningsfynd att grunda diagnosen på ställs diagnosen utifrån internationella diagnoskriterier 

(3)

. Funktionell tarmsjukdom är ett godartat tillstånd utan förekomst av överdödlighet 

(5)

.

Diagnos­kriterier (Rome IV)

För närvarande använder man Rome IV kriterierna vid diagnosticering inom funktionella tarmsjukdomar. Ett observandum är att vid tillfället då diagnosen ställs ska symtomen ha funnits i minst 6 månader och inte vara av tillfällig karaktär. Symtomen kan variera över tid hos samma patient som således över tid kan förflytta sig mellan de olika diagnoserna inom gruppen funktionell tarmsjukdom.

IBS (Irritabel tarm)

Återkommande episoder med buksmärta, i genomsnitt minst 1 dag per vecka, associerat med minst 2 av följande:

• Påverkas av tarmtömning.

• Förändrad avföringskonsistens eller form.

• Förändrad tarmtömningsfrekvens.

Funktionell förstoppning

1. Två eller fler av följande:

   • Behov av att krysta hårt (≥25 procent av tarmtömningarna).

   • Hård eller klumpformad avföring (≥25 procent av tarmtömningarna).

   • Känsla av inkomplett tarmtömning (≥25 procent av tarmtömningarna).

   • Känsla av anorektal blockering eller obstruktion (≥25 procent av tarmtömningarna).

   • Behov av manuell tömningshjälp (≥25 procent av tarmtömningarna).

   • Färre än 3 tarmtömningar per vecka.

2. Lös avföring förekommer sällan utan bruk av laxerande läkemedel.

3. Uppfyller inte IBS‍-‍kriterier.

Funktionell diarré

• Lös eller vattnig avföring, utan buksmärta eller uppblåsthet, ≥25 procent av tarmtömningarna.

• Uppfyller inte IBS-kriterier.

Funktionell uppkördhet eller uppblåsthet

• Återkommande uppblåsthet eller synlig distension minst 1 dag per vecka.

• Uppfyller inte kriterier för funktionell förstoppning, IBS, eller funktionell dyspepsi med postprandiella obehag.

För samtliga diagnoser gäller att kriterierna ska vara uppfyllda under de senaste 3 månaderna, med debut minst 6 månader före diagnostillfället.

I figur 1 beskrivs en modell där patientens symtom kan plottas in i ett diagram där relationen mellan buksmärta och tarmfunktionsrubbning avgör vilken diagnos inom gruppen funktionell tarmsjukdom som är aktuell. Diagnosen IBS undergrupperas beroende på dominerande typ av tarmfunktionsrubbning 

(3)

. De olika typerna av tarmfunktionsrubbning är:

• Diarrédominerad IBS (IBS‍-‍D)
• Förstoppnings­dominerad IBS (IBS‍-‍C)
• IBS med varierande lös och hård avföring (IBS‍-‍M).

Epidemiologi

Flera olika studier har med liknande siffror uppskattat prevalensen för de olika sjukdomarna och nyligen har en studie uppskattat prevalensen i Sverige 

(6)

:

• för funktionell förstoppningtill 10,3 %
• för funktionell diarré till 5,9 %
• för IBS 4,0 %
• för funktionell uppkördhet eller uppblåsthet till 3,1 %.

Det finns även en relativt stor grupp av personer med ospecificerad funktionell tarmsjukdom, 8,1 %, där symtomen formellt inte uppfyller diagnoskriterier för de enskilda diagnoserna men som man i ett kliniskt, praktiskt perspektiv kommer att hantera som någon av de fyra specificerade diagnoskategorierna. Det är dock bara cirka 30 % av de i befolkningen som uppfyller kriterierna för respektive tillstånd som söker vård. Detta medför att prevalensen av diagnoserna inom sjukvården är betydligt lägre än prevalensen i befolkningen i stort. Prevalensen för funktionell förstoppning, funktionell uppblåsthet och IBS‍-‍C är cirka dubbelt så hög hos kvinnor jämfört med män, men vid IBS‍-‍D, IBS‍-‍M och funktionell diarré är könsfördelningen jämnare 

(6)

.

Associerade sjukdoms­tillstånd

Man kan också förvänta sig att ungefär en tredjedel av patienterna med funktionell tarmsjukdom har drag av en eller flera andra av de diagnoser som ingår i hela gruppen funktionella mag-tarmsjukdomar, till exempel funktionell dyspepsi.

Vanliga extraintestinala symtom är:

• trötthet
• sömnstörningar
• huvudvärk
• ryggvärk
• hjärtklappning.

Det finns dessutom ett betydande överlapp mellan funktionell tarmsjukdom och andra somatiska syndrom som:

• migrän
• fibromyalgi
• kronisk bäckensmärta
• dysuri
• interstitiell cystit
• premenstruellt syndrom (PMS)
• dysmenorré
• dyspareuni
• nedsatt libido
• bronkiell hyperreaktivitet
• kroniskt trötthetssyndrom.

Även psykiska symtom som ångest och depression är överrepresenterade i patientgruppen, framförallt hos den gruppen av patienter som väljer att söka vård för sina besvär 

(7)

.

Patogenes

Det finns ingen enskild mekanism som förklarar uppkomsten av funktionell tarmsjukdom men många enskilda faktorer kan bidra till uppkomsten av dessa tillstånd. En komplex neurologisk interaktion är central för den ofta sammansatta symtomatologin vid DGBI 

(4)

. Den idag rådande modellen för funktionell tarmsjukdom är biopsykosocial där en genetisk predisposition i kombination med en eller flera faktorer enligt nedan är av betydelse för uppkomst och symtomgrad av funktionella tarmsjukdomar. Forskning har visat att ju fler sjukdomsmekanismer som en och samma patient lider av, desto större risk hos individen för högre symtomintensitet 

(8)

. Följande faktorer kan bidra till uppkomsten av funktionell tarmsjukdom:

• Genetisk predisposition.
• Problematiska familjeförhållanden under uppväxten.
• Diet – se avsnittet om behandling.
• Mag-tarminfektioner – en vanlig orsak till debut och försämring av DGBI.
• Inflammation.
• Avvikande tarmbarriär.
• Tarmflora.
• Visceral hypersensitivitet – tarmens smärttröskel är lägre än vanligt.
• Avvikande mag-tarmmotorik.
• Trauma.
• Psykosociala faktorer.
• Kronisk stress.