Komplikationer
Komplikationer kan bero på sjukdomen, dess aktivitet och påverkan på kroppen, exempelvis tromboser, hjärtkärlsjukdom, fistlar och abscesser. Behandlingen syftar till att uppnå en balans mellan besvär av inflammation och risker för biverkningar. Kirurgi kan leda till komplikationer i samband med operationen och i efterförloppet. Avlägsnande av stora delar av magtarmkanalen kan leda till vätske- och näringsbrist.
Rökning är den enskilt viktigaste riskfaktorn för att utveckla komplikationer vid Crohns sjukdom och det kan därför inte nog betonas hur viktigt det är med rökstopp.
En ökad infektionsrisk kan förekomma
(26):
- vid hög sjukdomsaktivitet
- i samband med kirurgi
- vid immunhämmande läkemedelsbehandling.
Höga doser och kombinationer av immunhämmande läkemedel ökar risken ytterligare.
När man har ställt en inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)-diagnos bör man ta en noggrann infektions- och vaccinationsanamnes. Patienten bör ha en grundvaccination enligt nationella riktlinjer. Patienter som behandlas med immunhämmande läkemedel rekommenderas årlig vaccination mot influensa och covid-19. Dessutom bör man överväga vaccin mot pneumokocker och hepatit B samt tick-borne encephalitis (TBE)-vaccin om patienten vistas i riskområden för TBE. Vid ålder över 50 år kan man även överväga vaccin mot herpes zoster. En anamnes riktad på tuberkulosexponering bör ingå och det är rekommenderat att frikostigt testa IGRA (Interferon Gamma Release Assays).
Eventuella vaccinationer bör helst utföras innan start av immunhämmande läkemedel men är patienten i starkt behov av dessa läkemedel ska inte läkemedelsbehandlingen dröja utan vaccinationerna utförs parallellt.
Trombosprofylax bör övervägas till patienter med hög sjukdomsaktivitet och i samband med kirurgisk behandling. Väljer man januskinas (JAK)-hämmare ska man ta särskild hänsyn till patientens risk för tromboembolism och kardiovaskulär sjukdom.
Sambandet mellan malignitet och IBD är komplext
(27). Långvarig inflammation är en risk för tunntarm- och koloncancer. Tiopurinbehandling har associerats med en ökad lymfomrisk samt ökad risk för hudcancer, såsom skivepitelcancer men dock inte melanom
(27). Tumörnekrosfaktor (TNF)-hämmare i monoterapi har inte kunnat kopplas med säkerhet till ökad risk för malignitet. För nyare läkemedelsbehandlingar är kunskapen än så länge begränsad men tofacitinib var associerad med ökad malignitet hos personer över 50 år. Om det utvecklas en malignitet under pågående immunsuppressiv behandling bör patienten bedömas tillsammans med specialist i onkologi.
Diarré kan ses efter kirurgisk resektion av terminala ileum, till följd av att kolon exponeras för gallsyror. Gallsaltsbindande preparat som kolestyramin eller kolestipol har god effekt. I andra hand kan man använda loperamid och i svårare fall kodein. En annan konsekvens av ileumresektion eller en inflammerad terminal ileum är att vitamin B12-upptaget kan vara nedsatt. För att säkerställa att patienten tillgodogör sig administrerat B12 ges det företrädesvis parenteralt
(28).
Anemi och järnbrist kan vara delvis inflammationsbetingat men blödning från mag-tarmkanalen är också vanligt. Intolerans mot peroralt järn förekommer ofta och denna form bör i första hand reserveras för patienter som inte uppvisar tecken på inflammation (normalt C-reaktivt protein (CRP)) och endast lindrig anemi. Intravenöst järn är oftast att föredra och tolereras väl av patienten. Flera preparat finns tillgängliga för intravenös järntillförsel.
Komplikationer kan förekomma vid tarmstomier. Patienter med stomi ska ha nära tillgång till stomiterapeut och vid behov kirurg. De vanligaste komplikationerna utgörs av:
- hudirritation eller sår
- förträngning eller prolaps av stomin
- bråck vid sidan om stomin (parastomalt hernia)
- fistlar invid stomin (Crohns sjukdom bör övervägas om diagnosen inte tidigare ställts).
Högt stomiflöde (stora tunnflytande tömningar) kan förekomma främst vid ileostomi, men kan även ses vid kolostomi. Normalt dygnsflöde i en ileostomi är cirka 500–1 000 ml. Onormalt stora tunnflytande tömningar kan ge allvarliga elektrolytrubbningar och dehydrering. Patienten ska rekommenderas stoppande kost och eventuellt läkemedel (till exempel loperamid) samt tillförsel av vätska, extra salt och kalium. Uttalad törst och minskade urinvolymer är tydliga tecken på dehydrering med åtföljande elektrolytrubbning och ska föranleda akut sjukhusvård.
Vid stenosproblem ska patienten undvika svårsmälta födoämnen, till exempel svamp, sparris, fruktskal, och trådiga frukter, exempelvis citrusfrukter.
Näringsbrist vid Crohns sjukdom är ofta multifaktoriell och de viktigaste faktorerna utgörs av:
- nedsatt födointag på grund av buksmärtor till följd av stenoser
- malabsorption på grund av inflammerat/resecerat tarmavsnitt och förluster via diarréer och blödningar
- mindre födointag på grund av rädsla för symtom.
På grund av näringsbristen blir extra enteral närings- och vitamintillförsel ofta ett nödvändigt komplement till den medicinska och kirurgiska behandlingen och ska planeras i samråd med dietist med särskild erfarenhet av IBD.
Vid längre tunntarmsresektioner och vid ileostomi med stora vätskeförluster, kan mineraler som kalium och magnesium behöva tillföras. Patienter som genomgått omfattande ileumresektion bör också ordineras fettreducerad kost (40 g/dag) med tillskott av fettlösliga vitaminer.
En välkontrollerad, välbehandlad, ej opererad patient utan kortisonbehandling behöver oftast inte extra tillägg av vitaminer eller mineraler.