Kronisk pankreatit

Kronisk pankreatit drabbar cirka 5‍-‍10/100 000 personer/år och är vanligare bland män än kvinnor. Flertalet patienter lever i många år med sjukdomen 

(39)

.

Patofysio­logiskt förlopp

Den exakta sjukdomsmekanismen är oklar liksom hur den utlöses. Sjukdomen utvecklas över lång tid då tilltagande inflammation och fibrosbildning i pankreas succesivt gör att pankreas normala funktion minskar. När pankreas funktion minskar ökar risken för såväl endokrin dysfunktion (sekundär diabetes) som exokrin pankreasinsufficiens med nedsatt upptag av näringsämnen i kosten. Vid diagnosticering av kronisk pankreatit har 10‍-‍20 % av patienterna diabetes och efter tio år uppgår andelen till 50 % 

(43)

.

Patienter med kronisk pankreatit riskerar att drabbas av följdsjukdomar både på grund av diabetes och på grund av nedsatt näringsintag. Till exempel ser man en ökad förekomst av osteoporos 

(44)

. Patienter med kronisk pankreatit har också en ökad risk för pankreascancer och en ökad dödlighet 

(45)

.

Riskfaktorer

Den vanligaste oberoende riskfaktorn för kronisk pankreatit är överkonsumtion av alkohol. Rökning är också en oberoende riskfaktor, både för insjuknande och för progress av sjukdomen.

Patienter som tidigare har insjuknat i akut pankreatit har ökad risk att få kronisk pankreatit.  Även hypertriglyceridemi eller hyperkalcemi kan utlösa sjukdomen. Det finns även genetiska orsaker till kronisk pankreatit och patienterna drabbas då oftare i yngre ålder 

(43)

. Autoimmun pankreatit förekommer som typ 1 och typ 2, där typ 1 är en IgG4 medierad sjukdom 

(46) (47)

.

Utredning

De vanligaste symtomen är kontinuerliga eller intermittenta, ofta svårbehandlade, smärtor i övre delen av buken. Ibland strålar smärtorna ut i ryggen. Även viktnedgång, minskad muskelmassa och diarré är vanligt. Många patienter upplever nedsatt livskvalitet 

(39) (43)

.

Det är svårt att diagnosticera kronisk pankreatit i tidiga skeden. Anamnes med noggrann genomgång av symtom och riskfaktorer för kronisk pankreatit är viktigt.

Bilddiagnostik

Vid kvarstående klinisk misstanke görs vanligen bilddiagnostiska undersökningar. För att identifiera typiska fynd som oregelbunden och dilaterad pankreasgång, dilaterade sidogångar, pseudocystor, pankreasatrofi och förkalkningar kan man använda följande metoder:

• datortomografi (DT) buk med kontrast
• magnetkameram/MRCP
• endoskopiskt ultraljud (EUS).

En normal undersökning utesluter inte tidiga stadier av kronisk pankreatit, men EUS är något bättre i tidiga skeden av sjukdomen. Vid autoimmun pankreatit ses vanligen en typisk bild där pankreas beskrivs ha formen av en korv 

(48)

.

För att identifiera eller utesluta differentialdiagnoser till kronisk pankreatit kan man göra ett abdominellt ultraljud.  Vid avancerad kronisk pankreatit kan även förändringar typiska för kronisk pankreatit ses på transabdominellt ultraljud 

(46)

.

Funktionstester

Om diagnosen är oklar eller om malabsorbtion är huvudsymtom kan pankreasfunktionstest utföras. Fekalt elastas‍-‍1 med värde under 200 ug/g indikerar exokrin pankreasinsufficiens, men högre värden utesluter inte mild eller medelsvår sjukdom.

Utandningstest av nedbrytningsprodukter från kol 13 märkta triglycerider (C¹³ triglycerid andningstest) har högre sensitivitet men testet har dålig tillgänglighet i Sverige 

(49)

 . Vid uttalad exokrin dysfunktion får patienten diarré/steatorré och uppblåsthetskänsla i buken. Dock kan patienten drabbas av malabsorbtion med sekundär näringsbrist redan vid mild exokrin insufficiens utan kliniska symtom 

(39) (43) (49)

.

Den endokrina funktionen bör kontrolleras med plasmaglukos och HbA_1c. För diabetes sekundärt till pankreassjukdom (som även kallas typ 3c) gäller samma diagnoskriterier som för typ 2 diabetes.

Utredning av etiologi

Orsaken till kronisk pankreatit behöver utredas. Noggrann anamnes avseende följande bör tas:

• alkohol
• rökning
• tidigare pankreassjukdom
• hereditet
• autoimmuna sjukdomar.

Det finns ingen tydlig gräns för vilken mängd alkohol som behövs för att utlösa sjukdomen. Även hypertriglyceridemi och hyperkalcemi kan bidra till sjukdomen. Det finns flera genetiska faktorer som bidrar till kronisk pankreatit. Dessa bör man beakta när man inte hittar annan orsak till sjukdomen, vid familjeanamnes på pankreassjukdom och särskilt hos unga personer.

Vid familjeanamnes eller vid kronisk pankreatit hos person under 20 år bör patienten remitteras till klinisk genetik för uteslutande av cystisk fibros och andra genetiska sjukdomar.

Autoimmun pankreatit

Om man inte hittar någon annan utlösande orsak bör man utreda autoimmun pankreatit. Vid autoimmun pankreatit ses ofta karakteristisk bild av pankreas vid bilddiagnostisk undersökning, där pankreas beskrivs som generellt förstorad med utseendet av en korv.

Förhöjda värden av immunglobulin G4 (IgG4) kan också indikera autoimmun pankreatit. I oklara fall kan man göra ett endoskopiskt ultraljud (EUS) med punktion 

(37) (50)

.

Fokal pankreasförändring

Ibland ses fokal kronisk pankreatit vid bilddiagnostiska undersökningar som en:

• oklar tumör
• dilatation av pankreas huvudgång
• oklar cystisk förändring.

Dessa ska då utredas som oklar pankreastumör 

(50) (51)

.

Behandling

Det finns ingen specifik medicinsk behandling som hämmar sjukdomsutvecklingen eller botar sjukdomen. Alkoholabstinens och rökstopp är viktigt både för att minska sjukdomens fortsatta utveckling och för att minska symtom. Patienterna bör erbjudas hjälp för detta.

Smärtstillande behandling

Smärta är ofta det symtom som mest påverkar patienternas livskvalitet vid kronisk pankreatit. Det finns inte evidens för att smärtan, som en del av sjukdomens naturalförlopp, minskar över tid. Smärtbehandling är därför en viktig del av behandlingen. Smärtan bör utvärderas utifrån intensitet, karaktär och hur den påverkar livskvalitet och dagliga aktiviteter 

(39) (43)

.

Farmakologisk smärtbehandling ges utifrån världshälso­organisationens (WHO), rekommendationer som är framtagna för cancersmärta med vissa modifieringar 

(52)

. Initialt ges paracetamol 1 g x 4 vilket dock oftast inte är tillräckligt.

Man bör vara försiktig med NSAID och om de ordineras bör även protonpumpsinhibitorer ges eftersom patienterna har ökad risk för ulcussjukdom och andra gastrointestinala biverkningar.

Om behandlingen trots detta är otillräcklig kan man prova en starkare opioid (oxikodon eller ketobemidon), eventuellt i kombination med neuroleptika (fentiazinderivat) eller antiepileptika (pregabalin). Vid behandling med opioider är det viktigt att 

(53) (54)

:

• utvärdera behovet av opioider löpande
• eftersträva lägsta möjliga dos
• ge tillägg av laxantia för att undvika förstoppning.

Om patienterna har opioidkrävande smärtor, trots alkohol- och rökstopp, bör man överväga kirurgi tidigt i sjukdomsförloppet 

(55)

. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) kan vara indicerat i vissa situationer. Man bör diskutera behovet av invasiv behandling vid multidisciplinär terapikonferens.

Även med invasiv behandling har många patienter kvarvarande smärtor. Multidisciplinärt omhändertagande inklusive psykosocialt stöd är värdefullt för många patienter.

Behandling av exokrin insufficiens och nutrition

Vid exokrin insufficiens ger man pankreasenzym (pankreaspulver) för att:

• öka näringsupptag
• minska diarréer
• förhindra viktnedgång.

Enzym ska administreras i form av enterodragerade (magsaftresistenta) minimikrosfärer, vilket patienten ska ta i samband med och helst under varje måltid 

(39) (56)

.

Startdos är 40‍–‍50 000 lipasenheter/‌huvudmål och hälften av detta vid mellanmål. Vid otillräcklig effekt kan man höja dosen, alternativt kan man lägga till behandling med protonpumpshämmare (omeprazol, lansoprazol eller pantoprazol 20‍–‍40 mg x 1) för att öka upptaget av enzym.

Patienterna rekommenderas en protein- och kolhydratrik kost och flera måltider/dag. Fettreducerad kost rekommenderas inte utan enzymterapin ska motsvara kostens fettinnehåll. Man kan vid behov ge antidiarroika (loperamid 2 g x 4). Om patienten har vitaminbrist bör man tillföra vitaminer 

(39) (43) (57)

.

Behandling av diabetes

Diabetes sekundärt till pankreassjukdom som kallas diabetes mellitus (DM) typ 3c kan vara mer svårbehandlad än annan diabetes med stora variationer i blodglukos. Riktlinjer för behandling skiljer sig inte från typ 2 diabetes. Man måste dock ta hänsyn till att patienter med kronisk pankreatit ofta är undernutrierade och inte ska gå ner i vikt. Det är också fler patienter med diabetes sekundärt till pankreassjukdom som behöver behandlas med insulin. De kan också ha nedsatt produktion av glukagon och därmed vara mer känsliga för hypoglykemi.

Behandling av autoimmun pankreatit med kortikosteroider

Autoimmun pankreatit behandlas med kortikosteroider. Behandlingen bör initieras av specialist med kunskap om behandling av autoimmuna sjukdomar.

Man ger initialt prednisolon motsvarande 0,6‍-‍0,8 mg/kg kroppsvikt och dag under en månad för att inducera remission. Efter två‍-‍fyra veckor utvärderas behandlingseffekten varje eller varannan vecka kliniskt, biokemiskt och bilddiagnostiskt. Vid god effekt kan dosen kortikosteroider gradvis sänkas med 5 mg varannan vecka. Patienten kan behöva en underhållsdos på 2,5‍-‍ 5mg/dag i upp till tre år för att förhindra återfall 

(37)

. Detta gäller särskilt patienter med så kallat ”other organ involvement” (OOI). Vid återkommande insjuknande av autoimmun pankreatit är behandling med rituximab ett alternativ till steroidterapi 

(58)

.

Komplikationer

Sjukdomens naturalförlopp innebär att normalanatomin förändras, vilket ger upphov till komplikationer. Dessa komplikationer behöver bedömas och eventuellt behandlas i slutenvård och ofta på en högspecialiserad klinik. Strikturer i gallvägar och pankreasgång kan behöva endoskopisk behandling och därefter utvärderas avseende behov av kirurgisk behandling. Arteriella pseudoaneurysm kan orsaka allvarliga blödningar och behandlas minimalinvasivt med embolisering. Duodenalobstruktion kan behöva behandlas med kirurgi eller duodenalstent 

(39)

.

Pseudocystor är en vanlig komplikation vid kronisk pankreatit. Icke symtomatiska pseudocystor behöver inte behandlas. Större pseudocystor kan orsaka kompression av omkringliggande organ. Akuta symtom kan uppstå vid cystruptur, blödning eller infektion. Om möjligt behandlar man pseudocystor med endoskopiskt ultraljud och annars med kirurgi eller transkutan dränering 

(39)

.

Utöver komplikationer som beror på förändringar i anatomin har patienter med kronisk pankreatit även ökad risk för andra komplikationer till sjukdomen och till behandlingen.

Patienter med kronisk pankreatit som medicinerar med opioider löper risk att utveckla ett opioidberoende. Därför behöver man utvärdera smärtbehandlingen kontinuerligt. I första hand bör patienterna använda alternativ till opioider.

Patienterna har även risk för gastrointestinala biverkningar om de behandlas med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). I förebyggande syfte bör man ge protonpumpshämmare.

Vid exokrin pankreasinsufficiens beror utebliven effekt av pankreasenzym ofta på otillräcklig följsamhet till behandlingen. Man bör ge patienterna noggranna instruktioner om att ta enzym under måltiden och vid varje intag av mat. Om patienterna inte kan svälja kapslar kan man öppna kapslarna och tillsätta de magsaftresistenta minimikrosfärerna i sur, mjuk föda som patienterna omedelbart sväljer ner utan att tugga. Därefter ska ytterligare vätska sväljas så att enzymerna sköljs ner. Om enzym frisätts i munhåla/matstrupe kan det orsaka irritation och nedsatt effekt av läkemedelsbehandlingen 

(57)

.

Patienter med kronisk pankreatit kan även drabbas av långtidskomplikationer sekundärt till diabetes och till minskat näringsupptag.

Uppföljning

Risken att utveckla pankreascancer är sannolikt förhöjd hos patienter med kronisk pankreatit 

(39)

. Vid klinisk försämring bör man utföra bilddiagnostik, datortomografi (DT)‍-‍buk. Man ska utreda fynd av oklar förändring i pankreas enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) pankreascancer 

(51)

.

Patienter med kronisk pankreatit ska följas avseende:

• vikt
• nutritionsstatus
• buksmärtor
• diarre
• eventuell diabetes.

Nutrition

Många patienter behöver stöd av dietist för uppföljning av nutritionsstatus. Man mäter behandlingseffekt av enzymterapi följs genom utvärdering av:

• utvärdering av kliniska symtom
• nutritionsstatus
• vikt.

Om patienten har en nutritionsproblematik bör man årligen kontrollera patientens blodvärden med avseende på:

• hemoglobin (Hb)
• D-vitamin
• prealbumin
• C-reaktivt protein (CRP)
• calcium
• mineraler (järn, zink, magnesium).

Diabetes

Diabetes ska följas enligt riktlinjer.