Akut pankreatit

Bakgrund

Akut pankreatit drabbar cirka 40 personer/‌100 000 invånare och år i Sverige 

(19) (20) (21)

. Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men är vanligare hos vuxna än hos barn. Svårighetsgraden av akut pankreatit klassificeras i tre kategorier 

(22)

:

1. Mild akut pankreatit - för flertalet patienter är sjukdomen okomplicerad och övergående på några dagar. Den klassificeras då som mild akut pankreatit.
2. Medelsvår akut pankreatit - om patienten drabbas av lokala komplikationer och/eller organsvikt som varar i mindre än 48 timmar klassificeras den som medelsvår akut pankreatit.
3. Svår akut pankreatit - vid persisterande organsvikt, som varar i mer än 48 timmar, klassificeras pankreatiten som svår.

Vid medelsvår och svår akut pankreatit behöver patienter ofta läggas in för sjukhusvård under längre perioder och i denna grupp kan sjukdomen vara dödlig.

Patofysio­logiskt förlopp

Akut pankreatit uppstår när pankreasproteaser aktiveras intracellulärt i pankreas acinära celler och orsakar en skada som leder till en inflammatorisk reaktion. Många molekylära och cellulära utlösande och skyddande faktorer samverkar i det patofysiologiska förloppet 

(23)

. Inflammationen kan vara lokal och snabbt övergående eller potentieras genom aktivering av cytokiner och kemokiner som orsakar systemisk inflammation. Detta påverkar även andra organsystem, främst respiration, cirkulation och njurfunktion.

Vätskeurträde från cirkulationens små kärl (postkapillära venoler) i pankreas och/eller andra organ gör att den intravaskulära volymen minskar och att flertalet patienter med akut pankreatit är dehydrerade tidigt i förloppet.

Utlösande faktorer

De vanligaste utlösande orsakerna till akut pankreatit är gallstenssjukdom, överkonsumtion av alkohol och hypertriglyceridemi. Mer ovanligt är att akut pankreatit utlöses av läkemedel, infektion eller hypercalcemi.

Genetiska variationer som orsak till akut pankreatit förekommer också, och är mer vanligt hos unga patienter. Akut pankreatit kan också uppkomma efter endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), ischemi eller trauma mot pankreas och i enstaka fall av pankreastumör eller annan obstruktion av pankreasgången 

(5)

. Det finns även en autoimmun form av akut pankreatit.

Nya immunmodulerande läkemedel (till exempel "immune checkpoint inhibitors") kan vara orsak till en särskild läkemedelutlöst pankreatit.

Om man inte hittar någon orsak betraktas pankreatiten som idiopatisk. Om utlösande orsak inte behandlas har patienten stor risk att drabbas av återinsjuknande i akut pankreatit och på sikt att utveckla en kronisk pankreatit.

Utredning

Patienterna söker oftast akut på grund av hastigt påkomna och starka smärtor i övre delen av buken, ibland strålande bak i ryggen. Illamående och kräkningar är vanligt, liksom subfebrilitet eller feber. Vissa patienter kommer in med en mer oklar klinisk bild med peritonit eller cirkulatorisk eller respiratorisk svikt.

För att ställa diagnosen akut pankreatit behöver två av tre kriterier vara uppfyllda:

• Symtom som vid akut pankreatit.
• S-amylas eller s-lipasvärden förhöjda till minst 3 gånger det övre referensintervallet.
• Bild som indikerar akut pankreatit på bilddiagnostisk undersökning, vanligen datortomografi (DT) buk.

I flertalet fall behövs inte bilddiagnostik för diagnos, då laboratorievärde och klinisk bild är tillräcklig. Ibland behöver man göra bilddiagnostik för att utesluta differentialdiagnostiska sjukdomar 

(6) (7) (24) (25)

.

Vid mild, okomplicerad akut pankreatit behövs oftast ingen ytterligare utredning. Det är dock viktigt att fastställa etiologin på följande sätt:

• I första hand utförs ultraljud över lever, gallvägar och pankreas, för att identifiera gallstenar. Detta bör göras på alla patienter som inte har kända gallstenar.
• Man bör ta noggrann alkoholanamnes, eventuellt kompletterat med fosfatidylethanol (PEth).
• Nivåer av kalcium och triglycerider i blodprov bör kontrolleras.

Om man inte finner någon utlösande orsak bör mer noggrann utredning avseende etiologi göras.

Om patienten inte förbättrats efter tre‍-‍fem dagar eller vid försämring rekommenderas datortomografi (DT) av buk för utredning av lokala komplikationer.

Behandling

Det finns ingen specifik botande behandling för akut pankreatit. Behandlingen syftar framför allt till att:

• smärtstilla och vid behov rehydrera patienten
• förhindra uppkomst av komplikationer
• behandla de komplikationer som uppkommer.

Vätskebehandling

Initialt är de flesta patienter dehydrerade. Vätskebehandling ska ges redan på akutmottagningen. I det initiala skedet har Ringer‍-‍laktat visats ha bättre effekt på sjukdomens progression med minskat antal komplikationer, mindre behov av intensivvård och kortare vårdtid jämfört NaCl och med andra vätskebehandlingar 

(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)

.

I Sverige används Ringer-acetat i stället för Ringer‍-‍laktat. I motsats till tidigare rekommendationer bör man använda begränsad mängd vätska 

(31)

och därför är rekommendationen målstyrd vätskebehandling. Om patienten är hypoton ges initialt en bolusdos på 10 mL/kg och därefter kan 1,5 mL/kg/h administreras 

(9)

. Vätskebehandlingen ska därefter justeras upp eller ner utifrån patientens totala bild och de parametrar som vägs in i bedömningen är:

• urinproduktion
• puls
• blodtryck
• syresättning/andningsfrekvens
• kliniska tecken på över-eller undervätskning
• laboratorieprover som indikerar över- eller undervätskning

Patienterna behöver därför initialt vårdas inneliggande med möjlighet till övervakning. Initialt är det viktigt att följa:

• elektrolyter (natrium, kalium, kalcium)
• albumin
• kreatinin
• leverstatus
• b-glukos
• C-reaktivt protein (CRP)
• blodstatus.

Ett viktigt syfte med övervakningen är att man tidigt ska upptäcka organsvikt. I första hand kontrolleras respiration, njurfunktion och cirkulation. Om organsvikt uppkommer ska denna behandlas symtomatiskt. Patienterna kan behöva vård på intermediärvårdsavdelning eller intensivvårdsavdelning 

(24)

.

Smärtstillande behandling

De flesta patienter behöver smärtstillande. Paracetamol i maxdos behöver ofta kombineras med opioider. Det finns inga studier som stödjer vilken opioid som är bäst vid akut pankreatit. För vissa patienter kan det fungera med en smärtstillande behandling bestående av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) i kombination med paracetamol.

Då illamående och paralys av gastrointestinalkanalen är vanligt ordineras smärtstillande initialt intravenöst (iv): Paracetamol 650 mg‍-‍1 g iv x 4 och oxikodon 2,5‍-‍5 mg iv vid behov.

Det är viktigt att utvärdera och minska smärtbehandlingen utifrån hur patientens smärta varierar. Det är också viktigt att gå över till peroral behandling när det är möjligt. Det finns inte specifika riktlinjer för smärtbehandling vid akut pankreatit utan allmän smärtbehandling tillämpas 

(32)

.

För patienter med mild till medelsvår smärta kan man gå över till paracetamol 1 g x 4 i kombination med NSAID.

Vid svåra smärtor kan paracetamol kombineras med oxikodon eller annat opioidanalgetika. Även epiduralbedövning kan vara av värde vid svåra smärtor. Vid ordination opioidanalgetika ska man även ordinera laxantia. Det är viktigt att utvärdera smärtbehandling och trappa ner behandlingen när smärtorna minskar 

(10) (32)

.

Antibiotikabehandling

Okomplicerad akut pankreatit ska inte behandlas med antibiotika 

(24) (33)

. Antibiotika ges endast om patienten har misstanke om samtidig infektion som till exempel kolangit, se avsnittet om akut septisk kolangit, eller vid sekundära infektioner som till exempel infekterad nekros. Sekundära infektioner brukar inte uppstå under den första veckan efter insjuknandet. Feber tidigt i förloppet beror oftast på inflammation och är sällan indikation för antibiotika.

Nutrition

Patienter med akut pankreatit behöver inte fasta. Man bör uppmana patienterna att äta om det är möjligt. Vid paralys, illamående eller kräkningar kan dock v‍-‍sond behövas. Om näring inte kan intas oralt i någon form (normalkost, purékost, flytande kost) är rekommendationen att enteral nutrition initieras efter 3‍-‍5 dagar. Det finns inte vetenskapligt belägg för att rekommendera någon specifik typ av enteral nutrition eller immunomodulerande nutrition 

(24)

.

Kolecystektomi

Vid gallstensutlöst pankreatit rekommenderas kolecystektomi för att förhindra att patienten återinsjuknar. Vid mild gallstensutlöst pankreatit rekommenderas kolecystektomi under det akuta vårdtillfället. Om patientens allmäntillstånd inte tillåter operation kan man istället göra en ERCP med sfinkterotomi. Även för patienter med sludge i gallblåsan bör man starkt överväga kolecystektomi då detta sannolikt kan orsaka pankreatit 

(24)

.

Lipid- och kalciumsänkande behandling

Vid hypertriglyceridemiutlöst och hyperkalcemiutlöst akut pankreatit kan patienten behöva specifik lipidsänkande respektive kalciumsänkande behandling.

Komplikationer

Initialt har patienter med akut pankreatit liknande symtombild och det är svårt att förutse vem som kommer att utveckla komplikationer.

Lokala komplikationer uppstår i eller runt pankreas. Dessa diagnosticeras bäst med DT av buk, som är utförd tidigast tre-fem dagar efter insjuknandet. 

Vid ödematös pankreatit utgörs tidiga komplikationer av vätskeansamlingar i buken. Vätskan kan läka ut eller avkapslas till pseudocystor efter cirka fyra veckor. 

Vid nekrotiserande pankreatit kan nekros finnas både i och runt pankreas. Nekrosen kan läka ut eller bilda avkapslad nekros vilket oftast tar cirka fyra veckor. Nekrotisk vävnad kan ibland kompliceras ytterligare genom infektion. Även tromboser i bukkärl förekommer som lokal komplikation 

(22)

.

Om lokala komplikationer uppkommer behandlas de enligt följande 

(34) (35)

:

• i första hand konservativt
• i andra hand med minimalinvasiva metoder
• endast i sista hand med öppen kirurgi.

Om patientens tillstånd tillåter bör invasiv behandling initieras tidigast när kapsel har bildats.

För behandling av extrapankreatiska nosokomiala infektioner och infekterad pankreasnekros behövs bredspektrumantibiotika. Antibiotikabehandling vid komplicerad pankreatit bör göras i samråd med infektionsläkare.

Organsvikt kan finnas redan vid patientens ankomst till sjukhuset eller uppkomma senare i förloppet. Organsvikt visar sig oftast som:

• njursvikt
• respiratorisk svikt
• cirkulationssvikt.

De första två sjukdomsveckorna är dessa tillstånd ofta orsakade av kraftig inflammation utan infektion. Alltför intensiv vätskebehandling kan ge upphov till respiratorisk svikt 

(24) (31)

. Komplikationerna behandlas symtomatiskt. Vid sviktande organfunktioner är rekommendationen dialog med intensivvårdsläkare angående behandling och vårdnivå. Vid kraftigt sviktande organfunktioner kan patienten behöva intensivvårdsbehandling med till exempel dialys och respiratorvård 

(24)

.

Trombosprofylax kan vara indicerat om patienten är immobiliserad. Det finns inga specifika riktlinjer för akut pankreatit. För behandling av venös tromboembolism, se kapitlet Venös tromboembolism.

Man bör utföra ERCP om patienten har samtidig kolangit och i enstaka fall vid kvarstående gallgångsstas om patienten inte förbättras vid konservativ behandling.

Uppföljning

Det är viktigt att fastställa och om möjligt behandla den utlösande orsaken. Om detta inte har gjorts vid det akuta vårdtillfället behöver man göra det vid uppföljningen 

(36)

. I första hand bör man undersöka patienten ytterligare för att söka efter gallstenar. Om ingen etiologi är identifierad och ingen högkvalitativ bilddiagnostik gjorts behöver man utesluta tumör som orsak. 

Endoskopiskt ultraljud eller magnetisk resonanstomografi (MR)/‌‌magnetresonans­kolangio­pankreatografi (MRCP) kan ge svar på frågeställningar om både gallstenssjukdom och tumörer. Om en högkvalitativ DT buk gjorts kan ett elektivt ultraljud över buken vara tillräckligt för att identifiera gallstenar.

Vid hypertriglyceridemi eller hyperkalcemi behöver dessa tillstånd behandlas. Autoimmun pankreatit kan misstänkas om man ser karakteristiskt fynd på bilddiagnostik eller om immunglobulin G4 (IgG4) är förhöjt 

(37) (38)

. 

Vid alkoholutlöst pankreatit behöver patienten motiveras till alkoholabstinens och remitteras till primärvård eller beroendeenhet för att få stöd i detta. 

Patienter som vårdats för medelsvår eller svår akut pankreatit behöver följas upp avseende endokrin och exokrin pankreasfunktion 

(39)

. Diabetes sekundärt till pankreassjukdom kan vara mer svårbehandlad med stora svängningar i blodglukos.

Även patienter som haft en mild pankreatit kan ha ökad risk för diabetes och exokrin pankreasinsufficiens. Detta bör beaktas om de söker för symtom relaterat till detta 

(40) (41)

 . Substitution av pankreasenzym kan behövas om patienten har tecken till malabsorbtion som viktnedgång eller diarré 

(39) (42)

. Se behandling på sidan kronisk pankreatit.

Patienter med medelsvår eller svår gallstensutlöst akut pankreatit kan behöva göra kolecystektomi när de lokala komplikationerna i och runt pankreas läkt.