Gallstenssjukdom

Flertalet aspekter av gallstenssjukdom behandlas och botas genom att gallblåsan opereras bort. Denna sker i princip alltid med laparoskopisk teknik. Galloperation rekommenderas till samtliga patienter som har en komplicerad gallstenssjukdom, förutsatt att de klarar operationen.

Operationen sker i regel genom att fyra titthål sätts in i bukhålan. I Sverige röntgas vanligen gallvägarna under operation för att säkerställa gallgångsanatomin och för att utreda så att det inte finns odiagnostiserade koledokusstenar i de djupa gallvägarna innan gallblåsegången delas.

Återhämtningen efter en planerad galloperation är i regel snabb och flertalet kan återta full aktivitet efter en vecka. Vid akut galloperation kan återhämtningen bli längre, mer på grund av den akuta sjukdomen i sig än operationen.

Operationen kan bli svårare om patienten tidigare har opererats i buken eller haft långdragna och upprepade gallblåseinflammationer. Då ökar också risken för att operationen inte går att genomföra laparoskopiskt.

Komplikationer efter galloperationer är oftast lindriga men skador på gallgångarna eller läckage av galla efter operationen kan ge mycket allvarlig sjuklighet.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreato­grafi (ERCP) är en endoskopisk metod där ett specialendoskop med sidooptik används för att visualisera gallgångsmynningen i tolvfingertarmen. Via endoskopet kan sedan olika katetrar föras in i gall- och/eller bukspottskörtelsgången. ERCP‍-‍tekniken kan användas för att vidga gallgångsmynningen så att man kan ta ut koledokusstenar. Tekniken används även vid tumörsjukdom för att lägga in rör i gallgången (så kallad stent) förbi förträngda partier samt för att ta vävnadsprover. ERCP kan även vara aktuellt vid sjukdom i bukspottskörteln.

ERCP är en invasiv undersökning och den är inte utan komplikationer. Den vanligaste komplikationen är akut pankreatit som drabbar runt fyra procent av patienterna som genomgått ERCP. Även infektion eller blödning förkommer.

Gallstensanfall beskrivs vanligen som en episod av snabbt insättande svår smärta i den övre delen av buken eller under höger revbensbåge. Anfallet varar oftast mer än 30 minuter och smärtan är så svår att den avbryter pågående aktiviteter eller förhindrar sömn.

Smärtan kan stråla ut mot ryggen och/eller höger skulderblad och kan även utlösa illamående och kräkningar. Smärtan kan vara kolikartad men ofta stegras den till en intensiv smärta för att sedan gradvis avta. Smärtan lindras i regel inte av tarmtömning eller kräkning 

(4)

.

Benämningen okomplicerad gallstenssjukdom används när en patient med gallblåsesten drabbats av återkommande smärtanfall (gallstensanfall). Majoriteten av patienterna med gallblåsesten har inte buksmärtor orsakade av gallstenarna. Dessa patienter är alltså symtomfria.

Många patienter med andra orsaker till buksmärtor har gallstenar i gallblåsan. Det kan göra att det är svårt att säkerställa att buksmärtorna verkligen orsakas av gallsten. Vid okomplicerad gallstenssjukdom är det därför svårt att avgöra om man bör rekommendera patienten galloperation eller om man inte bör göra det.

Utredning

En noggrann smärtanamnes är det viktigaste när man utreder patienter med oklara buksmärtor, och framför allt där man misstänker att gallblåsesten kan vara orsaken. Det är ofta svårt att värdera om det verkligen är gallsten som orsakar patientens smärttillstånd, då det finns ett betydande överlapp i symtombild mot andra orsaker till buksmärta, exempelvis:

• ulcus
• gastro-esofageal reflux
• dyspepsi
• känslig tarm (IBS).

Återkommande gallstensanfall är det symtom som tydligast kan lindras av att gallblåsan opereras bort. Andra buksymtom förbättras inte lika tydligt av en galloperation. Exempel på buksymtom som inte förbättras lika tydligt är:

• kroniska buksmärtor
• uppblåsthet
• avföringsrubbningar
• återkommande smärtor efter födointag.

Sådana symtom kan till och med förvärras efter en galloperation 

(4) (5)

. Ibland talar man om post-kolecystektomi syndrom, där patienten har buksmärtor även efter galloperation. Orsaken till kvarvarande smärtor efter operation är i en del fall att patientens smärtor inte orsakades av gallsten från början 

(6)

.

I första hand används transabdominellt ultraljud för att identifiera gallsten i gallblåsan. I samband med ett smärtanfall bör man även bedöma om det finns tecken till begynnande inflammation samt kontrollera leverprover. Sådana kontroller behövs för att man ska kunna värdera om det finns misstanke om komplicerad gallstenssjukdom 

(7)

. När det finns stark misstanke om gallstensanfall utan fynd av stenar i gallblåsan på ultraljudet bör man överväga endoskopiskt ultraljud (EUS) eller magnetresonans­tomografi (MR) av gallvägarna.

Behandling

Det akuta smärtanfallet går oftast över av sig självt men det finns vanligtvis behov av smärtstillande medicinering. Rekommendationen är att i första hand använda icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) i injektions- eller suppositorieform 

(8)

. I en del fall kan opioidanalgetika vara behövligt vid gallstensanfall men det är inte säkerställt att det är effektivare än NSAID 

(8)

. Vilka NSAID-preparat eller opioidanalgetika som är att föredra vid gallstensanfall är oklart.

Vid frekventa, återkommande och socialt påverkande gallstensanfall är rekommendationen att erbjuda patienten en laparoskopisk kolecystektomi.

I riktlinjer som har tagits fram under senare tid framhålls även att en avvaktande inställning till operation kan vara en väl så bra rekommendation 

(5)

. Dels då risken att utveckla komplicerad gallstenssjukdom är låg, dels för att uppemot 50 % av patienterna med måttliga gallbesvär får minskade besvär över tid och därmed inte längre har indikation för operation. Detta är en viktig faktor att beakta vid långa väntetider till operation då operationsindikationen kan försvinna om smärtproblemen minskar.

Komplikationer

En patient med okomplicerade gallstensanfall kan utveckla komplicerad gallstenssjukdom såsom:

• akut kolecystit
• koledokussten
• gallstensorsakad pankreatit
• akut kolangit.

Risken att utveckla en komplicerad gallstenssjukdom är låg. Varje år är det endast 2 % i hela den stora patientgruppen med okomplicerade gallstensanfall som utvecklar komplicerad gallstenssjukdom 

(9)

.

Operationen kan även ge komplikationer som i ovanliga fall kan bli mycket svåra. Därför är det inte indicerat med operation för att undvika framtida komplicerad gallstenssjukdom.

Uppföljning

Ingen planerad uppföljning krävs efter okomplicerat gallstensanfall. För att kunna bryta gallstensanfallen med egenvård förser man patienten med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), traditionellt i suppositorieform.

Vid överkänslighet mot NSAID kan man förskriva opioidanalgetika, vilket patienten kan ha för egenvård. Man uppmanar patienten att kontakta vården igen om det skulle uppstå upprepade anfall. Därav bör man också förskriva mindre förpackningar av analgetika.

Akut kolecystit (akut gallblåseinflammation) orsakas vanligen av att gallstenar obstruerar utflödet från gallblåsan. Detta startar i sin tur en inflammatorisk reaktion i gallblåseväggen som i värsta fall kan utvecklas till gangrän och perforation av gallblåsan med akut operationsbehov.

Den från början i regel icke infektiösa inflammationen blir ofta med tiden grogrund för infektion i den avstängda gallblåsan. I många fall avstannar den akuta inflammationen efter några dagar och kan läka ut. Risken för snabbt återfall är stor och därför rekommenderas patienten i regel operation i samband med det akuta insjuknandet 

(10)

.

Utredning

Klassiska symtom är ihållande smärta och ömhet vid palpation under höger revbensbåge, likt gallstensanfallet, tillsammans med tecken till systemisk inflammation som feber och stegrade inflammationsprover. För att säkerställa diagnosen akut kolecystit behöver patienten utredas med ultraljud eller datortomografi (DT).

Ultraljud är förstahandsmetod men i mer oklara fall inför en akut operation kan en DT av buken vara att föredra. Har patienten kända gallstenar och typisk klinisk bild är i regel diagnosen klar 

(2) (11)

.

Behandling

Akut kolecystit behandlas på sjukhus med skyndsam laparoskopisk galloperation i samband med det första insjuknandet. Samtliga riktlinjer under senare tid rekommenderar att operationen bör ske inom tre dygn efter att patienten inkommit till sjukhus 

(5) (11) (12)

. I en del fall kompliceras gallblåseinflammationen med tillväxt av bakterier i den avstängda gallblåsan. Detta ger upphov till infektion som kan bli mycket svår. På grund av infektionsrisken behöver man övervaka patienten noga innan operationen genomförts. Om patienten får feber eller visar tecken på allmänpåverkan sätter man in intravenös antibiotika fram till och med operation.

Om patienten har varit septiskt påverkad med bakteremi eller om gallblåsan har varit gangrenös och/eller perforerad kan man behöva förlänga antibiotikabehandlingen upp till sju dagar efter operationen. Då rekommenderas en kombination av två olika perorala antibiotika för att uppnå en så bred täckning som möjligt eftersom infekterad galla oftast består av flertal bakterier där både gramnegativa och anaeroba bakterier förekommer. För antibiotikaval se rekommendationer från det nationella nätverket Samverkan mot antibiotikaresistens (Strama) eller lokala riktlinjer.

Dränage av gallblåsan

Dränage av gallblåsan kan vara effektivt för att få en svårt sjuk patient i ett operabelt skick, men åtgärden lämpar sig sämre som definitiv behandling 

(13)

. Regeln är skyndsam laparoskopisk galloperation på den stora majoriteten av patienter och detta bör man överväga även för de svårt sjuka patienterna.

Under de senaste åren har intern dränering av gallblåsan med hjälp av endoskopiskt ultraljud tillkommit som behandlingsalternativ och kan i utvalda fall vara ett bra alternativ 

(14)

.

Komplikationer

Akut kolecystit kan i en del fall utvecklas till ett livshotande tillstånd med sepsis och/eller gallperitonit. Därför bör patienter med akut kolecystit vårdas på sjukhus. Om inflammationen får stå länge kan det bildas abscesser som man kan behöva dränera och behandla med antibiotika under lång tid.

Uppföljning

En patient som mår bra efter en akut galloperation behöver i regel ingen uppföljning. I de fall man har avstått akut operation kan uppföljning vara nödvändig för att man ska kunna värdera om operationsindikation trots allt finns. Ju längre tid som gått sedan den akuta sjukdomsepisoden utan återfall desto mindre risk är det att patienten återfår någon akut kolecystit och behöver därmed inte opereras. De flesta som får återfall får det inom det första året.

Koledokussten betyder att det finns gallsten i de djupa gallvägarna. Vanligen har stenarna bildats i gallblåsan för att sedan förflytta sig till de djupa gallvägarna (ductus choledochus). Stenarna kan även bildas primärt i gallgångarna men det är ovanligare.

Koledokussten kan orsaka smärtanfall som liknar gallstenssanfall. Till skillnad från okomplicerade gallstensanfall riskerar koledokusten orsaka varierande grad av obstruktion av gallvägarna med gallstas eller ikterus (gulsot) som följd.

Koledokussten kan även orsaka akut bakteriell kolangit (gallvägsinfektion) eller akut pankreatit (bukspottskörtelinflammation) som kan bli livshotande tillstånd.

Utredning

Hos patienter med gallstensanfall samt påverkade leverprover bör man misstänka koledokussten. Utredningen är i första hand ultraljud för att verifiera förekomst av gallsten och i bästa fall även identifiera en koledokussten. Ultraljud är inte tillräckligt träffsäkert för att kunna utesluta koledokussten, utan behöver vid fortsatt misstanke kompletteras. Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (MRCP) är den bästa icke-invasiva undersökningen för gallvägarna. Endoskopiskt ultraljud (EUS), som är en invasiv undersökning, kan vara ett alternativ i utvalda fall. 
Om patienten har akut kolangit och/eller akut pankreatit samt gallblåsesten kan man i praktiken förutsätta att patienten har eller har haft koledokussten.

Hos en patient med påverkade leverprover och framför allt vid ikterus (gulsot) bör man inte fördröja utredning av orsaken, då det finns risk att det i stället för gallstenssjukdom rör sig om en malign sjukdom. Man bör utreda ikterus skyndsamt och inom 24 timmar, i enlighet med standardiserade vårdförlopp (SVF) för bukspottskörtelscancer. Särskild vid ikterus utan buksmärtor, så kallad tyst ikterus.

Behandling

Alla patienter med koledokussten bör få dessa avlägsnade. Den rekommenderade behandlingen är laparoskopisk galloperation med intraoperativ röntgen av gallgångarna för att verifiera koledokussten och samtidigt intraoperativ stenextraktion med vanligen ERCP i rendez-vous teknik 

(15)

. Är patienten redan gallopererad gör man enbart ERCP med stenextraktion 

(16)

.

Komplikationer

Koledokussten kan orsaka flera potentiellt livshotande sjukdomstillstånd, till exempel septisk kolangit, men de kan även vara symtomfria.

Uppföljning

I regel behövs ingen uppföljning efter det att patienten blivit av med sina koledokusstenar samt är gallopererad. I de fall där man enbart gjort endoskopisk stenextraktion bör man värdera patienten för snar galloperation för att undvika återfall i koledokussten.

Obstruktion av de djupa gallvägarna hos en patient med bakteriekoloniserad galla kan sätta i gång en potentiellt livshotande bakteriell infektion med bakteremi och sepsis. De vanligaste orsakerna till obstruktion av gallvägarna är något av följande:

• koledokussten
• tumör
• tidigare ingrepp/stentar i gallvägarna.

Den klassiska sjukdomsbilden består av:

• svår buksmärta
• frossa
• feber
• gulsot (ikterus).

Hos patienter med akut septisk kolangit förekommer vanligen inte samtliga dessa sjukdomstecken utan den kliniska bilden kan vara mer svårtolkad. Detta gäller framför allt äldre patienter. Exempel på sökorsaker som kan förekomma vid akut kolangit kan vara 

(17)

:

• fall i hemmet
• oklar medvetslöshet
• hypotermi
• oklar hypotoni.

Utredning

Utredning av akut kolangit påbörjas först efter att man har påbörjat initiala behandlingsinsatser. Diagnoskriterier för kolangit är stegrande leverprover tillsammans med stegrade inflammationsprover eller tecken på systemisk inflammation, samt bilddiagnostik som kan peka på etiologin om inte patienten helt nyligen gjort intervention i gallvägarna.

Behandling

Den initiala behandlingen är helt fokuserad på att häva infektionen med bredspektrumantibiotika samt åtgärder för att minska risk för septisk chock med inte sällan initial intensivvård. För antibiotikaval se Stramas rekommendationer eller lokala riktlinjer.

Stabiliseras patienten med dessa åtgärder är nästa steg i behandlingen att dränera gallvägarna, efter att man har säkerställt orsaken till gallvägshindret. Stabiliseras inte patienten kan det finnas behov av omedelbart dränage av gallvägarna utan föregående diagnostik.

Dränage av gallvägarna sker vanligen via ERCP med stenextraktion eller stentning av gallgångarna, beroende av vad som gav patienten akut kolangit.

Komplikationer

Obstruktion av gallvägarna i papillnivå kan, förutom akut septisk kolangit, orsaka samtidig akut gallstensorsakad pankreatit. Dessa två sjukdomstillstånd är var för sig svåra och i kombination kan de bli mycket allvarliga och kräva skyndsamma och adekvata åtgärder.

Uppföljning

Efter en episod av akut kolangit beror uppföljningen på vad som gav patienten akut kolangit. Vid gallstensorsakad akut kolangit med koledokussten bör patienten gallopereras så snart som möjligt för att undvika återfall.

Vid långvarig låggradig inflammation eller efter upprepade episoder med akut kolecystit kan gallblåsan bli kroniskt omvandlad med fibros och väggförtjockning. I avancerade fall med stora gallstenar kan den långvariga inflammationen ge obstruktion av de djupa gallvägarna eller fistelbildning till gallvägar och/eller tarm. Dessa stora stenar kan även vandra ut via en fistel till tarmen och orsaka stopp i tarmen, så kallad gallstensileus.

Utredning

Kronisk kolecystit är många gånger ett bifynd vid annan radiologisk undersökning. Patienten kan även söka sjukvård för nya skov av akut kolecystit.

Behandling

Vid symtomgivande kronisk kolecystit är operationsindikationerna samma som vid övriga gallstenssjukdomar.

Komplikationer

Det finns en ökad risk för malignitet vid kronisk kolecystit, framför allt i kombination med fistulering. Detta måste beaktas och vid misstanke utredas enligt SVF Gallblåse- och gallvägscancer.