Pneumoni hos vuxna

Pneumoni är en infektion som ger inflammation i lungparenkymet. Inflammationen leder bland annat till vätskeansamling och/eller pus i alveoler och omkringliggande lungparenkym, vilket kan ses som infiltrat på lungröntgen. Pneumoni är en vanlig infektion. Incidensen är beräknad till cirka 10 fall/1 000 invånare och år 

(25)

. Incidensen ökar med stigande ålder. Antal personer som vårdas på sjukhus för pneumoni är cirka 300/100 000 invånare enligt Socialstyrelsens statistikdatabas.

Förekomsten av etiologisk agens varierar i studier, beroende på vilken population man har studerat, vilka provtagningsmetoder som använts samt vilken metodik som använts vid analys. I regel är det bakterier som orsakar pneumoni. Den allra vanligaste bakteriella orsaken är Streptokockus pneumoniae (pneumokocker), men även andra bakterier förekommer som orsak, som:

• Haemofilus influenzae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Legionella pneumophila.

Variation över år och årstid förekommer och till exempel varierar frekvensen av mykoplasmainfektioner kraftigt från år till år.

Ålder och bakomliggande sjukdomar, särskilt hjärt- och lungsjukdomar, har betydelse för både vilka agens som är mest sannolika och för prognosen.

Utredning

Symtom som leder misstankarna till en pneumoni är:

• feber
• hosta
• dyspne
• nytillkommen uttalad trötthet
• andningskorrelerad bröstsmärta.

Allmäntillståndet kan vara mer eller mindre påverkat. Följande kliniska fynd är vanliga:

• fokalt nedsatta andningsljud
• fokala biljud i form av krepitationer/rassel
• dämpning vid perkussion.

Auskultation av lungor kan ge vägledning, men auskultation är en subjektiv undersökning beroende av undersökarens hörsel, stetoskopets prestanda och undersökarens tolkning och klassificering av ljuden. Dessutom finns förekomst av något biljud hos 28 % av friska vuxna vid auskultation av lungorna 

(26)

.

Ibland saknas feber hos äldre personer med pneumoni. Cerebral oklarhet kan tillsammans med ökad andningsfrekvens vara de enda symtomen på lunginflammation. Även nedsatt allmäntillstånd kan vara enda symtomet på en lunginflammation.

Oftast måste man basera differentialdiagnostiken mellan lunginflammation och akut bronkit på anamnes och kliniska fynd. Det är inte möjligt eller motiverat att i öppenvården utföra lungröntgen på alla patienter med symtom från de nedre luftvägarna.

Allvarlighetsbedömning

Anamnes och status ska även fokusera på infektionens allvarlighetsgrad. Det finns olika scoringsystem för värdering av risk med det saknas validerade instrument för primärvården. För primärvården rekommenderas i dag trafikljusmodellen 

(19)

. I trafikljusmodellen värderar man följande parametrar, tillsammans med en bedömning av komorbiditet och socialt skyddsnät:

• pulsfrekvens
• andningsfrekvens
• syresaturation på luft
• blodtryck
• kroppstemperatur
• beteende/‌medvetandegrad.

Andra scoringsystem för bedömning av allvarlighetsgrad på sjukhus är till exempel CRB‍-‍65 vilken även uppskattar risk för död inom 30 dagar 

(27)

. Svenska infektionsläkarföreningen har i vårdprogrammet från hösten 2024 föreslagit skalan DS‍-‍CRB‍-‍65 vid bedömning av patienter med lunginflammation på sjukhus. Om annan allvarlig grundsjukdom föreligger samt vid saturation <90 % adderar man ett poäng.

DS-CRB-65 står för:

• D = Diagnos (annan allvarlig sjukdom)

• S = Saturation (<90 %)

• C = Konfusion eller sänkt medvetenhet

• R = Andningsfrekvens >30 andetag/minut

• B = Blodtryck <90 mmHg systoliskt eller <60 mmHg diastoliskt

• 65 = ålder 65 år eller äldre.

---

• 0 DS-CRB-65 poäng:

  • handläggning i öppenvård 

• 1 DS-CRB-65 poäng:

  • öppenvård eller sjukhusvård beroende på status

• 2–3 CRB-65 poäng:

  • sjukhusvård

Förloppet vid pneumoni kan variera mycket. I en del fall kommer feber smygande och når inte 39 °C, och i andra fall är insjuknandet snabbt med mycket hög feber och förenat med frossa. Pneumoni är en av de vanligaste orsakerna till samhällsförvärvad sepsis 

(28)

.

Laboratorieprover

I primärvården rekommenderas i nuläget mätning av C‍-‍reaktivt protein (CRP) endast då differentieringen mellan akut bronkit och pneumoni inte är tydlig. CRP‍-‍värdet ska bedömas i relation till sjukdomsdurationen. Även virusinfektioner med okomplicerat förlopp kan ge förhöjda värden. CRP‍-‍nivåerna är högst sjukdomsdag 3‍–‍4 varefter CRP sjunker till <10 mg/L efter 7‍–‍10 dagar.

Om CRP är >100 mg/L 

(29)

 eller >50 mg/L vid sjukdomsduration på 7 dagar eller mer 

(19)

 talar det för pneumoni. Om CRP‍-‍värdet är <20 mg/L talar det mot pneumoni.

Om man utifrån anamnes och status bedömer att patienten har en pneumoni tillför inte CRP något i den akuta handläggningen. Om den kliniska bilden är mindre tydlig kan analys av CRP vara av diagnostiskt värde. Ett CRP‍-‍värde kan inte säga något om den etiologiska genesen. Ett initialt CRP kan vara värdefullt som utgångsvärde om det finns behov av att följa sjukdomsförloppet.

Bilddiagnostik

Lungröntgen är gold standard för diagnostik av pneumoni, även om man i primärvården baserar pneumonidiagnosen enbart på anamnes och status. En patient kan emellertid ha typiska kliniska tecken på pneumoni men normal lungröntgen, särskilt tidigt i förloppet 

(30)

. Man bör endast i undantagsfall göra datortomografi (DT) av lungorna eftersom stråldosen vid datortomografisk undersökning av lungor kan vara mer än 100 gånger högre än vid vanlig lungröntgen. Se information om patientdoser vid röntgen från Strålsäkerhetssmyndigheten.

Ultraljudsundersökning av lungorna som diagnostiskt hjälpmedel vid pneumonidiagnostik hos vuxna på akutmottagning har visat sensitivitet och specificitet runt 90 % 

(31)

. Primärvården använder inte ultraljud i dag som rutin men undersökningsmetoden finns beskriven som alternativ till lungröntgen 

(32)

.

Mikrobiologisk diagnostik

Att fastställa etiologi kan vara svårt även med omfattande mikrobiologisk diagnostik, vilken inte heller ger vägledning för det akuta handläggandet. Odling av sputum eller nasofarynxsekret (när patienten inte kan producera sputa) ger möjlighet att fastställa eventuell förekomst av S. pneumoniae och H. influenzae i luftvägarna. Odling är en förutsättning för att kunna göra en resistensbestämning. För vuxna patienter med terapisvikt eller avvikande förlopp bör man göra bakterieodling med resistensbestämning från sputum (eller nasofarynx).

Karaktäristika vid olika etiologi

Nedan beskrivs ett antal typiska presentationer med känd etiologi. Den kliniska bilden är dock ofta varierande och både anamnes- och statusvariabler har begränsad sensitivitet och specificitet att förutsäga etiologi.

Pneumokockpneumoni

Den klassiska lobära lunginflammationen orsakad av pneumokocker debuterar ofta akut med hög feber och frossa utan andra symtom. Först efter några dagar uppstår rethosta som i regel är icke-produktiv. Förekomst av bröstsmärta beror på om lunginflammationen även drabbat pleura. Pneumokocker kan också vara etiologiskt agens vid nedre luftvägsinfektion med ett mer smygande insjuknande men ger även ofta upphov till sepsis.

Haemophilus influenzae-pneumoni

Lunginflammation orsakad av Haemophilus influenzae är vanligare hos äldre patienter och hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och som är rökare. Den kliniska bilden brukar domineras av en långdragen hosta, ofta med mycket sputa, och febern är oftast inte så hög som vid en pneumokockpneumoni.

Mykoplasmapneumoni

En patient med mykoplasmapneumoni är vanligen <50 år och har insjuknat med långvarig hosta och ibland besvärande huvudvärk, besvären är oftast milda till måttliga. Febern kommer ofta smygande och patienten ter sig ofta relativt opåverkad. Det är vanligt med liknande fall i omgivningen och självläkningen är hög vid mykoplasma.

Legionellapneumoni

Insjuknandet i legionellapneumoni har föregåtts av exponering för legionellasmittat vatten i aerosolform. Ofta finns en anamnes på exponering vid resa eller i samband med lokalt utbrott. Insjuknandet kan vara snabbt med hög feber och påverkat allmäntillstånd. Inte sällan är patienten cerebralt oklar.

Behandling

Behandla pneumonier med antibiotika. Den vanligaste orsaken till pneumoni är pneumokocker, vilka också är mest virulenta av de bakterier som orsakar pneumoni. Förstahandsvalet vid behandling av pneumoni i primärvård är därför penicillin V i dosen 1 g 3 gånger per dag i sju dagar.

Om man misstänker pneumoni hos en patient med KOL; ge amoxicillin 750 mg x 3 för att utöver pneumokocker även täcka Haemofilus influenzae.

Ge doxycyklin vid terapisvikt eller typ 1-allergi mot penicillin hos vuxna samt vid stark misstanke om M. pneumoniae.

Ge 7 dagars behandling med antibiotika vid pneumoni i primärvård utan komplikationer. Vid behandling med amoxicillin är det tillräckligt med 5 dagars behandling.

Sätt in alternativ behandling baserat på provsvar vid fynd av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin.

Uppföljning

Om förloppet är normalt bör man se en förbättring av patienten inom 3 dagar. Om detta inte sker, eller tidigare vid tecken till försämring, bör patienten få en ny akut bedömning.

Anamnes och status får avgöra om man ska byta antibiotika eller om ytterligare utredning bör ske på sjukhus.

Om febern fortsätter att vara hög eller stiger kan detta vara tecken på något av följande:

• fel antibiotikabehandling

• bakterier med resistens mot det givna medlet

• utveckling av fokal infektion som infekterad pleuravätska, empyem eller lungabscess.

Gör då en lungröntgen och överväg kontakt med infektionsläkare.

Det är också viktigt att optimera behandlingen av eventuella underliggande sjukdomar som hjärtsvikt eller KOL.

Bedömning av sjukskrivningstiden måste ske individuellt men ofta behöver patienten 2 veckor för att återfå krafterna.

Telefonuppföljning räcker vid okomplicerad pneumoni. Återbesök är nödvändigt vid empyem eller lungabscess.

Gör en lungröntgenkontroll 6‍–‍8 veckor efter insjuknandet för patienter med komplicerad pneumoni och för tidigare rökare (ålder ≥50 år) eller nuvarande rökare (och ålder ≥40 år). I samband med såväl initial diagnos som vid återbesök bör man motivera patienter som röker att sluta röka.

Hand­läggning av patienter med lung­inflammation som behöver vård på sjukhus

Patienter med risk för svår lunginflammation (bedömd antingen enligt algoritmen “Tecken på allvarlig infektion hos vuxna” alternativt DSCRB‍-‍65) och patienter med komplicerande underliggande sjukdomar bör få en bedömning på sjukhus. Dessa patienter hamnar inte alltid på infektionsklinik, utan många får vård på medicinklinik.

Detaljerad beskrivning av bedömning, utredning och behandling finns i Infektionsläkarföreningens vårdprogram Samhällsförvärvad pneumoni – Vårdprogram från SILF.

Profylax mot lung­inflammation

Vaccination mot pneumokocker

År 2009 införde Folkhälsomyndigheten allmän vaccination av spädbarn mot pneumokocker i det allmänna barnvaccinationsprogrammet för att minska förekomsten av allvarlig pneumokocksjukdom. Två typer av vaccin finns mot invasiv pneumokocksjukdom: konjugatvaccin och polysackaridvaccin.

Sedan 2022 finns ett pneumokockvaccinationsprogram som omfattar alla personer som är 2 år eller äldre med vissa sjukdomar eller tillstånd. De är uppdelade i två grupper; de med mycket hög risk respektive hög risk för allvarlig pneumokocksjukdom. Dessutom ska man erbjuda vaccination mot pneumokocker till alla födda 1947 och senare det år de fyller 75 år. För vidare information och detaljer se Folkhälsomyndighetens rekommendationer om pneumokockvaccination till riskgrupper.

Vaccination mot influensa och covid‍-‍19

Årlig influensavaccination rekommenderas till personer som är äldre än 65 år och till personer med ökad risk för att få allvarliga komplikationer vid influensa. Se Folkhälsomyndigheten, Vaccination mot influensa.

Grupper med ökad risk för svår covid‍-‍19 är ungefär desamma som för influensa. Dessa rekommenderas vaccination mot covid‍-‍19 två gånger varje år. Se Folkhälsomyndigheten, Vaccination mot covid‍-‍19.