Utredning
Att inhämta information om patientens tankar, oro och önskan samt att få en uppfattning om koppling mellan exposition och symtom från patienten är det viktigaste i utredningen av allergi, atopi och överkänslighet. I vissa fall kan tester i hud eller blod bidra till diagnostiken.
Den tredelade patientcentrerade konsultationsmodellen, som innefattar inhämtning av patientens tanke, oro och önskan (TOÖ), i kombination med en noggrann inhämtning av medicinsk information, ger förutsättningar för att kunna ta ställning till om eventuella vidare tester kan vara aktuella. Detta ska i konsultationens avslutande del kunna resultera i en lämplig individanpassad handläggning.
Anamnes
Anamnesen är det viktigaste vid utredning av allergier. Upp mot femtio procent av den vuxna befolkningen är sensibiliserade, det vill säga har allergiantikroppar (IgE) mot något allergen. Många av dessa reagerar ändå inte vid exposition för allergenet, så det är förödande att utan anamnes utföra pricktester eller ta specifika IgE utan frågeställning.
Risken finns att man hittar sensibilisering utan allergi, och patienten kan börja undvika något som personen i fråga egentligen tål
(14). IgE-testning mot misstänkt födoämnesallergi ska endast ske om det finns anamnes på typiska akutallergiska symtom inom två timmar efter intag av livsmedlet i fråga.
Viktiga frågor att ställa:
- Vad händer/vad hände (När, hur, var, hur mycket)?
- Hur gör du/gjorde du då?
- Något som gör symtomen bättre/sämre?
- Hur påverkar det dig - hemma, på jobbet, i skolan, på fritiden?
Försök ringa in:
- Ärftlighet, debut, utveckling.
- Vilka symtom utlöses? Vilka organ påverkas? Hur utvecklar sig symtomen med, respektive utan, eventuell behandling?
- I vilken miljö utlöses symtomen? Bostad, arbete, skola, andra platser etcetera.
- Tid? Årstid, dygnsvariation, tid efter exposition, duration.
- Utlösande faktorer? Föda, läkemedel, ansträngning, stress, oro.
Allmänt om tester
Omfattande och frekvent IgE-testning ger risk för felaktiga förklaringsmodeller till patienters besvär och att diagnosen allergi ställs i onödan på en person som är sensibiliserad men inte har allergi.
Panikångest kan ge liknande upplevelser och statusfynd som en anafylaktisk reaktion och kan te sig mycket dramatiskt. Rädsla för svår reaktion kan därför påverka symtombilden. En patientcentrerad konsultation ger grunden för korrekt differentialdiagnostik även vid akuta besvär.
Det finns flera olika in vivo-tester. De går ut på att tillföra allergen på eller i huden och avläsa reaktionen, jämfört med en kontroll (oftast histamin).
Pricktest för IgE
Pricktest är enkelt att utföra, ger ett snabbt svar och kan vara mycket pedagogiskt då det tydligt visar vad patienten reagerar på. Säkrast är att använda högrenade standardiserade allergen, men man kan även utföra prick-pricktest, där lansetten prickas först i ett födoämne och därefter i huden.
Man kan använda metoden för:
- inhalationsallergen
- födoämnesallergen
- insektsgifter
- läkemedel.
Sensitiviteten är vanligtvis god men kan variera beroende på vilket allergen som testas. Specificiteten är dock ofta låg. Man bedömer reaktionerna i förhållande till den positiva och negativa referensen som även kan avslöja om patienten tagit läkemedel som påverkar reaktionen. Exempel på sådana läkemedel är antihistamin, kortison och tricykliska antidepressiva
(31).
Intradermaltest
Intradermaltest är ett känsligare test på IgE-medierad allergi där man injicerar ämnet intrakutant i olika koncentrationer. Det ger en uppfattning om sensibiliseringsgrad och används nu mest vid utredning av läkemedelsöverkänslighet
(32).
Lapptest
Om man misstänker fördröjd överkänslighetsreaktion, typ IV-reaktion, utför man ett lapptest där man lägger allergenet på huden och täcker med en liten plastkopp och plåster under 48 timmar. När man efter tre till fem dygn läser av lapptestet ser man vid en positiv reaktion ett litet ”minieksem” med rodnad, papler och vesikler. Man kan använda testet vid utredning av vissa läkemedelsallergier om pricktestet är negativt men anamnesen talar för en allergi. Testet brukar då kallas atopy patch test
(33). Lapptest görs oftast på hudmottagning.
Blodprov för analys av specifikt IgE ingår ofta vid allergiutredningar och har fördelen att analyserna ger ett kvantitativt mått och kan riktas mot specifika allergena molekyler. Även basofilaktiveringstest (BAT) används ibland.
Ett alternativ till pricktest är att analysera IgE i serum. Bägge metoderna analyserar IgE. IgE-testning genom blodprov påverkas inte av att patienten tagit antihistamin eller andra läkemedel.
Vanligen används metoden Immuno-Cap. Testet utfaller positivt vid IgE-halter >0,10 kUA/l. Immuno-Cap-testet Phadiatop innehåller de vanligaste luftburna allergenen och man kan använda testet som screeningtest för inhalationsallergi. Om utfallet är positivt analyserar man specifika IgE-antikroppar.
Om man har en riktad misstanke är det bättre att ta specifikt IgE mot det misstänkta allergenet. Prov taget i anslutning till en anafylaktisk reaktion kan bli falskt för lågt. Man bör vänta minst fyra veckor efter en akut reaktion innan man kan ta IgE-prov. Specifika IgE är inte någon absolut sanning. Klinisk tolerans föreligger ofta trots förekomst av specifika IgE-antikroppar.
Molekylär allergidiagnostik
Ett allergen består av flera olika proteinmolekyler (kallas ibland komponenter). Sedan ett antal år tillbaka kan man analysera dessa allergena molekyler, se avsnittet om Födoämnesallergi och överkänslighet. Mest används komponenterna vid utredning av reaktioner mot livsmedel, till exempel trädnötter och jordnöt. I såväl jordnöt som hasselnöt finns ett protein (Ara h 8 i jordnöt och Cor a 1 i hasselnöt) som är likt huvudallergenet i björkpollen (Bet v 1). Reaktionen blir oralt allergiskt syndrom. Andra allergena proteinmolekyler i nötterna kan ge upphov till allvarlig allergisk reaktion, till exempel
(15):
- Ara h 2 i jordnöt
- Ana o 3 i cashewnöt
- Cor a 9/Cor a 14 i hasselnöt.
Antalet IgE-tester mot allergena molekyler ökar stadigt. Det finns även breda screeningtester som med en liten mängd blod analyserar IgE för ett stort antallivsmedels- och luftburna allergen. Ett exempel är screeningtestet Immuno-Cap ISAC. Provet används bland annat vid utredning av oklar anafylaxi. Tolkningen av resultaten kräver kunskap och erfarenhet av allergidiagnostik.
Andra in-vitrotester
Man kan inte med säkerhet uttala sig om hur känslig en patient är baserat på IgE-nivåerna. Därför utvecklas nya test och ett sådant är basofilaktiveringstest (BAT), där man stimulerar patientens basofiler med stigande koncentrationer av allergen. Med CD-sens mäter man reaktionen genom att analysera CD-63, eller CD203c, som frisätts när basofilen degranulerar. Man använder inte testerna rutinmässigt eftersom de är tidskrävande och dyra men de används i kliniken bland annat vid utvärdering av behandling med omalizumab, anti IgE.
Vid en allergisk reaktion degranulerar mastceller och frisätter bland annat histamin. Detta bryts dock ned fort och är svårt att analysera varför man istället kan mäta tryptas, som frisätts samtidigt. Ett högt tryptasvärde taget 0,5–3 timmar efter reaktionen talar för att det varit en degranulering av mastceller. Dock är provet inte helt tillförlitligt vid allergiska födoämnesreaktioner. I efterförloppet kontrolleras basalt tryptas för jämförelse
(34) (35).
Födoämnesprovokation vid misstänkt IgE-medierad allergi
Provokationstest vid allergi innebär att man tillför patienten det misstänkta allergenet i en mycket låg koncentration eller dos till det aktuella organet. Man ökar koncentration/dos tills symtom uppträder eller tills man avskriver allergimisstanken efter att alla doser givits utan att allergiska symtom uppkommit.
Vissa barnläkarmottagningar och allergispecialistkliniker gör provokation med födoämnen. Metoden är tidskrävande men är den mest tillförlitliga metoden för att ställa en allergidiagnos.
Ibland gör man även provokationer för att avskriva en specifik matallergi. Vid födoämnesprovokationer ger man livsmedlet i ökande dossteg med 20–30 minuters intervall, ofta cirka fem doser totalt, följt av minst två timmars observation. Om det uppstår en allergisk reaktion avbryter man provokationen och ger patienten adekvata läkemedel.
Det är sällan man använder provokationer i diagnostiskt syfte vid luftburen allergi, men det kan ske genom provokation med allergenextraxt i ögonen, ibland i nässlemhinnan. Försöken är huvudsakligen semikvantitativa och bedömningsmetoden subjektiv.
Elimination-provokation
Om man misstänker födoämnesöverkänslighet, främst vid diagnosticering av icke IgE-medierad allergi, kan man göra så kallade elimination-provokationsförsök. Då utesluter man ett misstänkt födoämne från kosten och analyserar kvarstående symtom.
Det är viktigt att man sedan sätter in födoämnet igen och om symtomen då återkommer kan man ställa diagnos. Det är tyvärr vanligt att man utesluter olika livsmedel ur kosten “för säkerhets skull”, vilket kan leda till onödiga kostbegränsningar och hos mindre barn sannolikt öka risken för att allergi mot det aktuella livsmedlet uppkommer.