Födoämnesallergi och överkänslighet
Vid en IgE-medierad födoämnesallergi startar symtomen inom två timmar efter intag av livsmedlet som inte tolereras. Vid icke IgE-medierad födoämnesallergi är symtomen mer diffusa, kommer oftast från mag-tarmsystemet och leder aldrig till anafylaxi. Benägenhet att få eksem brukar inte bero på specifikt livsmedelsintag. Allergi mot mjölk och ägg växer oftast bort före skolåldern.
Födoämnesallergi och överkänslighet kan delas in i icke-allergisk överkänslighet, IgE-medierad födoämnesallergi och icke IgE-medierad födoämnesallergi.
Överkänslighet mot livsmedel kan ha olika orsaker, se figur 1
(13).
Intag av födoämne kan antigen ge en födoämnesreaktion eller en psykologisk reaktion/aversion.
Psykologiska reaktioner/aversion
På grund av psykologiska reaktioner/aversion avstår patienten från intag alternativt reagerar efter intag med till exempel illamående eller kräkning på grund av motbjudande smak/lukt/konsistens.
Födoämnesreaktion
Födoämnet orsakar en födoämnesreaktion. Reaktionen är antingen toxisk (giftig) eller icke-toxisk.
En toxisk födoämnesreaktion kan vara:
- matförgiftning (gift bildas av bakterier)
- histaminförgiftning (exempelvis från förpackad tonfisk eller makrill).
En icke-toxisk födoämnesreaktion är antingen immunologisk eller icke-immunologisk (exempelvis laktosintolerans).
En immunologisk reaktion är antingen allergisk eller icke-allergisk (exempelvis glutenintolerans (celiaki)).
En allergisk reaktion är antingen IgE-medierad eller icke IgE-medierad.
Exempel på IgE-medierad allergi:
- jordnötsallergi
- mjölkproteinallergi
- äggallergi
- korsallergier.
Exempel på icke IgE-medierad allergi:
- gastrointestinala symtom, till exempel mjölkproteinallergi (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES))
- eosinofil esofagit
- kontakteksem.
En överkänslighetsreaktion beror inte alltid på en allergi, utan kan också bero på intolerans, till exempel laktosintolerans, med besvärliga men ofarliga symtom.
Förskolebarn har inte primär laktosintolerans då den juvenila formen av enzymet laktas, som behövs för att bryta ner mjölksockret (laktos), finns hos i princip alla barn. Om förskolebarn uppvisar sådana symtom bör en annan bakomliggande orsak utredas, till exempel celiaki, eller en nyligen genomgången gastroenterit.
Hos den vuxna befolkningen med ursprung i Afrika eller Asien är laktosintolerans ett normaltillstånd och ingen sjukdom.
Många upplever att vissa livsmedel, som tomat, färska jordgubbar eller citrusfrukter, ger röda utslag kring munnen. Detta är en direkt effekt av dessa livsmedel på huden och inte relaterat till allergi. Utslagen/rodnaden är helt ofarlig och man kan minska den om man smörjer huden kring munnen med fet kräm innan dessa livsmedel äts.
Bland barn och ungdomar beräknas 2–8 % ha IgE-medierad födoämnesallergi, beroende på hur diagnosen är ställd. Man ser en högre andel vid självrapporterad allergi än när allergin är bekräftad med en övervakad provokation med livsmedlet
(3). De livsmedel som dominerar vid IgE-medierad allergi hos barn är:
- komjölk
- ägg
- jordnötter
- trädnötter.
Vid misstänkt IgE-medierad födoämnesallergi finns ett nationellt kliniskt kunskapsstöd med ett vårdförlopp som beskriver rekommenderad utredning och handläggning inom primärvården
(14).
Utveckling av, uppkomst och förekomst av några vanliga allergier:
-
Allergiska barn utvecklar oftast tolerans mot ägg och mjölk innan skolåldern men ungefär tjugo procent av barn med IgE-medierad mjölk- eller äggallergi har en kvarstående allergi.
-
I vuxen ålder dominerar allergi mot jordnötter och trädnötter, som uppstår under barndomen och oftast inte växer bort.
-
Allergi mot skaldjur är något vanligare hos vuxna än hos barn och kan uppkomma senare i livet, annars uppkommer de flesta födoämnesallergier under tidig barndom.
-
Även köttallergi relaterad till fästingbett uppkommer senare i livet, se information under rubriken Specialformer av IgE-medierad födoämnesallergi, längre ner i detta avsnitt.
Symtom vid IgE-medierad födoämnesallergi
Symtom vid IgE-medierad allergi kan förekomma i nästan alla organsystem och med olika svårighetsgrad. Luftvägarna är kritiska chockorgan med larynxödem och astma. De få i Sverige som dör av födoämnesallergi (5–10 per decennium) har ofta underbehandlad astma, varför astma alltid måste utredas och i förekommande fall behandlas och noga kontrolleras vid svår IgE-medierad födoämnesallergi.
Oralt allergisyndrom
Den vanligaste IgE-medierade födoämnesallergin är det orala allergiska syndromet, OAS, ofta även benämnt ”pollen food syndrome”. OAS kan uppstå på grund av att födoämnen kan innehålla en viss sorts protein som liknar allergiframkallande proteiner i pollen. Personer med pollenallergi som äter sådana födoämnen kan få besvär med klåda och svullnadskänsla i mun, läppar och svalg. Detta är särskilt uttalat vid björkpollenallergi.
Det orala allergiska syndromet ger inte upphov till allvarliga reaktioner, men det besvärar ofta patienterna som därigenom undviker dessa födoämnen. Om dessa födoämnen istället serveras i upphettad form tolereras de dock ofta.
I majoriteten av fallen kan man ställa rätt diagnos enbart på anamnesen, men vid osäkerhet finns möjlighet att mäta IgE mot allergena molekyler associerade med allvarlig nötallergi.
Det krävs en viss kunskap och vana för att tolka IgE-resultat vid misstänkt födoämnesallergi då det är mycket vanligt att patienter har IgE mot livsmedel som tolereras. Det är därför viktigt att man inte analyserar IgE mot födoämnen utan en klinisk misstanke om allergi mot just det livsmedlet.
Molekylär allergologi kan vara till hjälp för att skilja kliniskt relevant sensibilisering från sensibilisering av mindre klinisk betydelse, men anamnesen väger tyngre än ett positivt IgE-resultat. Om ett livsmedel kan ätas utan att symtom uppkommer är patienten inte allergisk mot det livsmedlet, oavsett IgE-resultat. En bra tolkningshjälp och vägledning kring IgE-diagnostik finns på vårdgivarguiden
(15).
Specialformer av IgE-medierad födoämnesallergi
En variant av födoämnesallergi är ansträngningsutlöst allergi som kan leda till anafylaxi. Patienten riskerar vid detta tillstånd att drabbas av allergi vid fysisk aktivitet efter intag av vissa allergen. Om det går minst fyra timmar från intaget till fysisk aktivitet är risken för reaktion liten. Det vanligaste födoämnet vid denna reaktion är vete och allergenet omega-5-gliadin. Vid misstanke om ansträngningsutlöst allergi kan man analysera nivån av specifika IgE-antikroppar mot detta allergen
(16).
Man kan vara allergisk mot vete utan att ha celiaki, som är en autoimmun immunologisk födoämnesreaktion.
På senare år har man upptäckt att en del fall av oklar anafylaxi beror på köttallergi. Det rör sig om sensibilisering mot kolhydraten alfa-gal (ett undantag från regeln om att allergen i de flesta fall är proteiner) som finns i alla fyrfota djur.
Man kan analysera serum-IgE mot alfa-gal. Vid köttallergi kommer symtomen, ofta i form av anafylaxi, flera timmar efter intaget av kött. Denna fördröjda reaktion utgör alltså även ett undantag från tvåtimmarsregeln för uppkomst av symtom vid IgE-medierad allergi. Sensibilisering sker genom fästingbett då alfa-gal finns i fästingarnas saliv
(17).
Det finns olika typer av icke IgE-medierade födoämnesallergier och den vanligaste är “vanlig” komjölksproteinallergi hos småbarn. Ungefär hälften av mjölkallergi hos barn är av icke IgE-typ och resten är IgE-medierad. Den icke IgE-medierade mjölkallergin involverar andra delar av det specifika immunförsvaret till exempel T-celler.
Symtomen är inte lika snabbt insättande som vid IgE-medierad allergi utan kommer efter timmar till dygn, ofta i form av mag-tarmsymtom, till exempel:
- kräkningar eller reflux
- magsmärtor
- diarré
- lös avföring
- blod i avföringen.
Om barnet har eksem kan man uppleva en försämring av eksemet, men oftast är det inte så. Det är ofta svårt att skilja på andra mag-tarmbesvär och eksem hos barn som inte beror på mjölk. Man ska bara ta IgE-test om symtomen kommer inom två timmar efter mjölkintag.
Diagnosen icke IgE-medierad komjölksproteinallergi ställs genom elimination-provokation: barnet ställs på komjölksfri kost i 2–4 veckor, därefter ges komjölksinnehållande mat igen. Symtomen ska försvinna under eliminationen och sedan återkomma vid återinsättning för att diagnosen komjölksproteinallergi ska ställas. Det är sedan viktigt att göra återinsättningsförsök ungefär en gång i halvåret för att inte undvika mjölk i barnets kost onödigt länge.
Det finns också mindre vanliga tillstånd av icke IgE-medierad födoämnesallergi som “food protein induced enterocolitis syndrome” (FPIES), med
(18):
-
häftiga kräkningar och allmänpåverkan ett par timmar efter intag av livsmedlet
-
eosinofil esofagit, även kallat “allergisk matstrupe” (EoE) där matstrupens vägg är inflammerad med dominans av eosinofila granulocyter.
Att förebygga födoämnesallergi
Man kan förebygga födoämnesallergi genom tidig introduktion av allergena livsmedel som till exempel ägg och jordnötter (som ska ges i finfördelad form). Livsmedel ska inte undvikas “för säkerhets skull”, det kan snarare öka risken att utveckla matallergi.
De svenska riktlinjerna kring introduktion av allergena livsmedel lyder:
“Introducera alla livsmedelsgrupper inklusive fisk, tillagat ägg, mjölk samt finfördelade nötter och baljväxter inklusive jordnötter under det första levnadsåret. Rådet gäller alla barn, även barn med eksem, misstänkt allergi mot ett annat livsmedel eller ärftlighet för allergi.”
(19).
Forskningen tyder på att allergisk sensibilisering kan uppstå genom exponering av allergen (till exempel jordnötsprotein) via en skadad hudbarriär (till exempel eksematös hud). Om denna exponering sker i frånvaro av regelbundet oralt intag och exponering via mag-tarmkanalen, som stimulerar toleransutveckling, leder det till allergiutveckling. Det innebär att risken för att ett barn utvecklar födoämnesallergi ökar om man undviker att ge barnet vissa livsmedel i kosten, särskilt om barnet har eksem
(20).
Behandling av födoämnesallergi
Vid konstaterad födoämnesallergi bör man utesluta det livsmedel som ger allergiska symtom. Strikt undvikande är viktigt om det vid IgE-medierad allergi förekommit allvarliga akutallergiska symtom.
Om patienten tål en mindre mängd av livsmedlet utan symtom kan det vara bra att inta den mängden och att göra det ofta. Vid ägg- och mjölkallergi är prognosen ofta god.
Vid icke IgE-medierad allergi gör man återinsättningsförsök ungefär en gång i halvåret. Det gör man också vid IgE-medierad allergi, när specifikt IgE sjunkit betydligt och även med hänsyn till tidigare reaktioners svårighetsgrad.
Ibland krävs födoämnesprovokation på specialistmottagning innan man kan återintroducera ett livsmedel. Aktiv botande behandling vid födoämnesallergi saknas i klinisk praxis idag, men forskning kring allergenspecifik immunterapi mot matallergi pågår och sådan immunterapi kommer förhoppningsvis införas inom de närmsta åren.