Långtidsbehandling av AVNRT, AVRT och EAT
Långtidsbehandling av supraventrikulära arytmier med läkemedel syftar till att förhindra/minska risken för återfall av arytmin och kan utgöra ett alternativ till ablationsbehandling om sådan åtgärd inte är möjlig/lämplig.
Behandlingsöversikt
Långtidsbehandling av olika arytmier
- Rekommendationsnivåer enligt europeiska guidelines
SVES
- Långtidsbehandling/profylax:
- Betablockerare
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Betablockerare
Frekventa symtomatiska VES
- Långtidsbehandling/profylax:
- Betablockerare, verapamil, diltiazem
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Flekainid
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Ablation
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Betablockerare, verapamil, diltiazem
VES som misstänks påverka vänsterkammarfunktionen
- Långtidsbehandling/profylax:
- Betablockerare
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Ablation
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Betablockerare
AVNRT, dolt WPW
- Långtidsbehandling/profylax:
- Ablation
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Betablockerare, verapamil, diltiazem
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Flekainid, propafenon
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Sotalol
- Rekommendationsnivå: I sista hand
- Ablation
Öppet WPW
- Långtidsbehandling/profylax:
- Ablation
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Flekainid, propafenon
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: I sista hand
- Sotalol
- Rekommendationsnivå: I sista hand
- Ablation
EAT
- Långtidsbehandling/profylax:
- Ablation
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Verapamil, diltiazem, betablockerare(a)
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Flekainid + betablockerare
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Propafenon
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Sotalol
- Rekommendationsnivå: I sista hand
- Ablation
FFl(a)(b)
- Långtidsbehandling/profylax:
- Tricuspidal-istmusablation (vid klassiskt FFl)
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Flekainid + betablockerare
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Propafenon
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: I sista hand
- Tricuspidal-istmusablation (vid klassiskt FFl)
FF, paroxysmalt eller persisterande(a)(b)
Strukturellt hjärtfriska patienter:
- Långtidsbehandling/profylax:
- Dronedaron
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Dronedaron har bäst säkerhetsdokumentation
- Flekainid + betablockerare
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Propafenon
- Rekommendationsnivå: I första hand
- FF ablation paroxysmalt
- Rekommendationsnivå: I första hand
- FF ablation persisterande
- Rekommendationsnivå: Kan övervägas i första hand
- Dronedaron
IHD, HFpEF, signifikant klaffsjukdom:
- Långtidsbehandling/profylax:
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Dronedaron
- Rekommendationsnivå: I första hand
- FF ablation
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Sotalol
- Rekommendationsnivå: I sista hand
- Amiodaron
HFrEF:
- Långtidsbehandling/profylax:
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: I första hand
- FF ablation
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Amiodaron
VT/VF efter genomgången hjärtinfarkt med EF <0,40
- Långtidsbehandling/profylax:
- Implanterbar defibrillator (ICD)/cardiac resynchronization therapy med en defibrillator (CRT-D)
- Rekommendationsnivå: I första hand
- Amiodaron + eventuell revaskularisering, se avsnitt VT på sidan Icke farmakologisk behandling.
- Rekommendationsnivå: I andra hand
- Kateterablation
- Rekommendationsnivå: I sista hand
- Vid återkommande VT trots amiodaronbehandling har kateterablation rekommendationsnivå i första hand.
- Implanterbar defibrillator (ICD)/cardiac resynchronization therapy med en defibrillator (CRT-D)
IHD = ischemisk hjärtsjukdom
EF = vänster kammares ejektionsfraktion
HFpEF = hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion
HFrEF = hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion
-
Fotnoter
-
(a) Digitalis, verapamil/diltiazem, betablockerare ökar AV-blockeringen och sänker kammarfrekvensen men har ingen förebyggande effekt.
-
b) För frekvensreglering av FF, FFl och EAT rekommenderas betablockerare, diltiazem eller verapamil med rekommendationsklass i första hand samt amiodaron med rekommendationsklass i sista hand. Diltiazem och verapamil liksom antiarytmika av Vaughan Williams klass I och III (undantaget amiodaron) rekommenderas inte vid hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion. Antiarytmika av Vaughan Williams klass Ia och III är kontraindicerade vid förlängd QT-tid eller LQTS-anlag. Vidare ska man inte ge klass I-läkemedel vid grenblock.
Supraventrikulära extrasystolier
Supraventrikulära extraslag (SVES) är mycket vanliga och beror sällan på strukturell hjärtsjukdom. Antiarytmika är praktiskt taget aldrig indicerade. Vid påtagliga symtom kan en betablockerare prövas.
Paroxysmala supraventrikulära takykardier
Om attackerna med paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT) ger hemodynamisk påverkan, är förenade med andra besvärande symtom inklusive stark oro eller är ofta återkommande bör kateterablation väljas i första hand. Profylaktisk farmakologisk behandling kan ges beroende på patientens egen inställning och övervägas i avvaktan på ablation.
Betablockerare är ofta lämpligast vid attacker utlösta av psykisk eller fysisk stress. Selektiva betablockerare såsom metoprolol, bisoprolol (off-label-behandling) och atenolol, är att föredra. Vid förekomst av preexcitation på vilo-elektrokardiogram (EKG) ska inte verapamil/diltiazem användas, se avsnittet WPW-syndrom, nedan. Valet mellan kalciumantagonist och betablockerare avgörs i övrigt av biverkningarna samt eventuell förekomst av nedsatt vänsterkammarfunktion då kalciumantagonister är kontraindicerade.
I svårbehandlade fall där ovanstående inte har haft effekt kan sotalol, flekainid (plus betablockare) och propafenon övervägas i avvaktan på ablation eller om ablation inte är möjlig.
WPW-syndrom
Vid milt-måttligt symtomatiska attacker kan farmakologisk behandling inledas i väntan på kateterablation. I första hand rekommenderas flekainid eller propafenon som också kan förebygga attacker av förmaksflimmer (FF) hos dessa patienter. Verapamil, diltiazem och digitalis är absolut kontraindicerade, då de genom sin blockering i AV-noden kan öka överledningen via den accessoriska banan om FF uppstår med risk för VF.
Vid preexciterat FF eller antidrom takykardi är elkonvertering under narkos säkrast. Patienten ska stanna på sjukhus, övervakas och specialist ska kontaktas för eventuellt akut övertagande och ablationsbehandling.
En specialvariant av atrioventrikulär reentry takykardi (AVRT) är persisterande AV-nodsnära (engelska junctional) takykardi som kan leda till takykardi-inducerad kardiomyopati. Detsamma kan förekomma vid dubbel AV-nodsfysiologi (med eller utan attacker av atrioventrikulär nodal reentry takykardi, AVNRT) där varje förmaksimpuls ger upphov till två kammarslag i en slags bigeminirytm som kallas dual response. Ablationsbehandling är förstahandsalternativ.
Observera att preexcitation kan leda till kammardyssynkroni, nedsatt vänsterkammarfunktion och en ekokardiografisk bild som vid dilaterad kardiomyopati. Ablation kan här ge full återhämtning av kammarfunktionen.
Ektopisk förmakstakykardi (EAT)
Ektopisk förmakstakykardi är en relativt ovanlig arytmi. Förebyggande behandling med antiarytmika sätts in efter adekvat frekvensreglering och med läkemedel som har dokumenterad effekt på förmaksmyokard, till exempel flekainid, propafenon eller i sista hand amiodaron eller sotalol. Ablation utgör ett alternativ till läkemedelsbehandling.