Akut behandling av supraventrikulära takykardier
Akut behandling av supraventrikulär takykardi syftar till att bryta densamma med läkemedel (exempelvis adenosin) eller elkonvertering. Akut läkemedelsbehandling kan också syfta till frekvensreglering (vid exempelvis förmaksflimmer (FF)/förmaksfladder (FFl)).
Akut behandling av supraventrikulär takykardi syftar till att bryta densamma med läkemedel (exempelvis adenosin) eller elkonvertering. Akut läkemedelsbehandling kan också syfta till frekvensreglering (vid exempelvis förmaksflimmer (FF)/förmaksfladder (FFl)).
Behandlingsöversikt
Akut behandling av olika arytmier
- Läkemedlen ges intravenöst om inget annat anges.
- Rekommendationsnivåer enligt europeiska guidelines.
Takykardi med hemodynamisk påverkan
- Konvertering till sinusrytm:
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: i sista hand.
- Elkonvertering
Smal QRS-takykardi (supraventrikulär takykardi, SVT)
- Konvertering till sinusrytm:
- Vagala manövrer
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Adenosin
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Betablockerare
- Rekommendationsnivå: i andra hand.
- Vagala manövrer
Bred QRS-takykardi
SVT med grenblock:
- Konvertering till sinusrytm:
- Vagala manövrar
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Adenosin
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Betablockerare
- Rekommendationsnivå: i andra hand.
- Vagala manövrar
Akut behandling är således densamma som vid smal QRS-takykardi (SVT)
Antidrom takykardi/preexciterat FF:
- Konvertering till sinusrytm:
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Elkonvertering
Bred QRS-takykardi av oklar etiologi:
- Konvertering till sinusrytm:
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Adenosin
- Rekommendationsnivå: i andra hand.
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: i sista hand.
- Elkonvertering
FFl(a)
- Konvertering till sinusrytm:
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Elkonvertering
FF(a) utan strukturell hjärtsjukdom
- Konvertering till sinusrytm:
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Vernakalant
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Vernakalant ska inte användas vid svår aortastenos, systoliskt blodtryck <100 mmHg, hjärtsvikt med funktionsklass NYHA III och NYHA IV, förlängd QT-tid, eller svår bradykardi, eller om patienten haft akut koronart syndrom de senaste 30 dagarna.
- Flekainid, propafenon peroralt
- Rekommendationsnivå: i andra hand.
- Flekainid samt propafenon peroralt ska inte användas vid nedsatt vänsterkammarfunktion.
- Elkonvertering
FF(a) med strukturell hjärtsjukdom
- Konvertering till sinusrytm:
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: i andra hand.
- Elkonvertering
Ihållande ventrikeltakykardi (VT) utan hemodynamisk påverkan
- Konvertering till sinusrytm:
- Elkonvertering
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Prokainamid
- Rekommendationsnivå: i andra hand.
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: i sista hand.
- Lidokain
- Rekommendationsnivå: i sista hand.
- Betablockerare
- Rekommendationsnivå: i sista hand.
- Verapamil vid känd fascikulär VT
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Elkonvertering
Torsades de pointes (TdP)
A. Förvärvat LQTS:
- Konvertering till sinusrytm:
- Eliminera bradykardin (temporär pacing, isoprenalininfusion)
- Korrigera elektrolytrubbning (kalium-/magnesiuminfusion)
-
Avsluta läkemedel med TdP-risk, se webbplatsen Crediblemeds.
B. Vid medfött LQTS:
- Konvertering till sinusrytm:
- Betablockerare, företrädelsevis propranolol och nadolol.
Moderering av kammarfrekvensen
FF, FFl och EAT:
- Betablockerare
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Verapamil
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Digitalis
- Rekommendationsnivå: i första hand.
- Amiodaron
- Rekommendationsnivå: i sista hand.
Fotnot
-
(a) Konvertering kan kräva förbehandling med antikoagulantia eller uteslutande av förmakstrombos med transesofagal ultraljudsundersökning, se avsnittet Förmaksflimmer, nedan.
Paroxysmala supraventrikulära takykardier
Om patienten är hemodynamiskt påverkad ska man alltid genomföra en akut elkonvertering. Initialt bör man i övrigt pröva olika vagusstimulerande åtgärder vid paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT), såsom ensidigt karotistryck (fråga först om transitorisk ischemisk attack, TIA, och lyssna efter blåsljud) och Valsalvas manöver. När detta inte fungerar är adenosin i snabb intravenös bolusinjektion, initialt 5 mg, första läkemedelsval för att bryta takykardin. Läkemedlet ger en kortvarig blockering i AV-noden och bryter därmed återkopplingskretsen. Instabil angina pectoris är en kontraindikation och vid astma ska försiktighet iakttagas. Alternativt kan arytmin brytas med betablockad, verapamil eller genom elkonvertering.
För behandling av barn, se sidan Barnarytmier.
Ektopisk förmakstakykardi (EAT)
EAT är en relativt ovanlig arytmi. Akut behandling med adenosin eller elkonvertering enligt ovan är som regel mindre framgångsrik men bör prövas. Den akuta behandlingen ska i första hand inriktas på frekvensreglering av kammarrytmen.
Förmaksfladder
Vid nydebuterat symtomatiskt FFl bör konvertering inom ett dygn övervägas. Såväl elektrisk som farmakologisk konvertering bör annars föregås av antikoagulationsbehandling under ≥3 veckor i enlighet med vad som gäller för FF.
Elkonvertering är framgångsrik i de flesta av behandlingsförsöken och kräver lägre effekt än vid konvertering av FF. För moderering av kammarfrekvensen används i första hand betablockerare, i andra hand verapamil/diltiazem eller amiodaron.
Förmaksflimmer
Vid akut uppträdande FF utan hemodynamisk påverkan kan betablockerare eller möjligen digitalis ges intravenöst för moderering av kammarfrekvensen. Om patienten är hemodynamiskt påverkad bör akut elkonvertering övervägas. Annars ges amiodaroninfusion för att sänka frekvensen; digitalis fungerar ej.
Konvertering av symtomatiskt FF kan ske utan förebyggande antikoagulationsbehandling inom 24 timmar efter debut. Om patienten har hög risk för stroke eller om debuten är osäker bör konvertering först ske efter minst 3 veckors antikoagulantiabehandling. Patienten bör uppsöka/sändas till sjukhus för konvertering om spontant omslag inte skett inom 12 timmar såvida patienten inte har antikoagulantiabehandling. Elkonvertering kan också ske efter bedömning av tromboembolisk risk med transesofageal ultraljudsundersökning och eventuell parallell insättning av antikoagulantia.
Farmakologisk konvertering går ofta snabbt och är effektivt vid FF med kort duration (<3 dygn) och kan vara att föredra eftersom detta förfarande inte kräver narkos, förutsatt att patienten inte är hemodynamiskt påverkad samt i övrigt frisk. Risken för proarytmi är låg med det förmaksselektiva läkemedlet vernakalant.