Läkemedels­behandling

Avsikten med arytmibehandling innefattar konvertering till sinusrytm, moderering av hjärtfrekvensen och/eller förebyggande av recidiv eller övergång till allvarlig arytmi. Antiarytmisk läkemedelsbehandling med klass I- och III‍-‍substanser är förenad med ökad risk för proarytmi som kan vara livshotande. Behandling med dessa läkemedel bör därför endast ske på väldefinierade och strikta indikationer och förbehållas läkare med specialkunskap om dessa läkemedel.

Allmänt om läkemedels­behandling

Överväganden vid antiarytmisk behandling

Indikationen för långtidsbehandling måste alltid ställas i relation till symtom, arytmityp, attackfrekvens, risk för recidiv eller övergång till livshotande arytmi samt till andra tillgängliga terapiformer. För att kunna utvärdera effekten av antiarytmika måste utprovning ske systematiskt och med adekvata doser under tillräckligt lång tid, det vill säga man måste uppnå en steady‍-‍state-koncentration. Någon anledning till rutinmässig bestämning av plasmakoncentration av antiarytmika finns inte hos vuxna (men situationen är annorlunda hos barn). Dosreduktion kan bli aktuell vid exempelvis hjärtinsufficiens, njursvikt (hög ålder) eller leverinsufficiens.

Utvärdering av antiarytmisk behandling

För att bedöma om ett insatt antiarytmikum har avsedd profylaktisk effekt är anamnesen oftast tillräcklig. Många antiarytmika dämpar impulsbildning och överledning, varför speciell försiktighet bör iakttas om bradykarditendens eller skänkelblock föreligger. När det gäller denna möjliga komplikation kan upprepat elektrokardiogram (EKG) inklusive långtids‍-‍EKG och även arbets‍-‍EKG vara till hjälp för att bedöma risken.

Kontraindikationer vid antiarytmisk behandling

Absoluta kontraindikationer för samtliga antiarytmika är AV‍-‍block II och III. Något som gäller för de flesta läkemedlen är att man ska iaktta försiktighet vid sjuk sinusknuta eller annat tecken på nedsatt funktion i retledningssystemet (till exempel skänkelblock) samt vid nedsatt hjärtfunktion. Ultraljudsundersökning av hjärtat bör som regel föregå antiarytmisk behandling.

Intravenös tillförsel av antiarytmika bör alltid ske under EKG‍-‍övervakning och med tillgång till hjärtstoppsbehandling.

Insättning av antiarytmisk behandling

På grund av risken för proarytmi bör man inleda insättning av antiarytmika tillhörande klass I och III med patienten inneliggande på sjukhus och under kontinuerlig rytmövervakning.

Undantagna från denna regel är flekainid, dronedaron och amiodaron som på grund av mycket låg risk för proarytmi kan initieras polikliniskt hos strukturellt hjärtfriska patienter (normalt arbets‍-‍EKG samt normal ekokardiografi). Säkerheten vid flekainidbehandling kan öka om man utvärderar behandlingen med arbetsprov någon vecka efter insättning (steady‍-‍state). Utvärderingen omfattar framför allt tillkomst av kronotrop inkompetens, förekomst av proarytmi samt breddökning av QRS vid maxpuls. En breddökning av QRS överstigande 30 % bör föranleda dosreduktion/‌utsättning.

Sotalol medför en signifikant ökad risk för proarytmi och mortalitet jämfört med andra antiarytmika och ska inte användas som vanlig betablockare för till exempel frekvensreglering av förmaksflimmer (FF). Var särskilt försiktig vid nedsatt njurfunktion eller om patienten är en kvinna, eftersom kvinnligt kön medför ökad risk för proarytmi. Tänk också på att aldrig kombinera sotalol med andra QT‍-‍förlängande läkemedel.

Antiarytmiska läkemedel delas traditionellt in i fyra klasser, efter sina effekter på aktionspotentialen, se avsnitt Klassificering av antiarytmiska läkemedel samt figur 6. Utöver denna klassificering finns digitalis (digoxin, digitoxin), adenosin och vernakalant.

Antiarytmiska läkemedel och deras effekt på aktionspotentialen